顧晉 教授

北京大學腫瘤醫院教授主任醫師博士生導師

北京大學首鋼醫院院長

中華醫學會腫瘤學會（九屆）主任委員

中國抗癌協會大腸癌專委會前任主任委員

中華外科學會結直腸肛門外科學組副組長

美國外科學院Fellow

法國國家外科科學院外籍院士

北京醫學會副會長

北京醫師協會副會長

第十一，十二，十三屆全國人大代表

國家監察委特約監察員

1、直腸解剖的現代描述方法

顧晉教授談到，人體解剖學至今已有500年左右的曆史。自教皇西斯圖斯四世（Sixtus IV 1414-1484）和克萊門特七世（Clement 1478-1534）推翻教會對人體解剖的長期禁令，並批準對屍體解剖的研究開始，正式揭開了人類解剖學研究的序幕。

在16世紀意大利Padua大學Andreas Vesalius醫生撰寫世界首部《人體結構學》之前，解剖學都大多基於動物解剖，而非人體解剖，解剖學的發展也受到了重重阻礙。但隨著技術的不斷發展和認知的不斷開化，解剖學取得了許多進展並最終形成了現代的解剖學描述方法。

2、直腸的解剖描述

直腸解剖的現代描述方式主要包括經典解剖學、醫學影像學、臨床解剖學和3D解剖學四種。但目前在經典解剖學當中，不同組織結構對於直腸位置的定義其實存在著一定差異。因此，影像學在直腸解剖學描述中發揮了不可替代的作用。核磁共振作為判斷直腸位置的一個重要影像學手段，也受到了不少關注。

目前，通過矢狀位、軸位、斜軸位、冠狀位等不同體位的檢查方式，核磁共振對於包括直腸係膜筋膜、腹膜反折、直腸後間隙、肛直腸環、肛緣、肛門內外括約肌等直腸解剖學標誌大多可進行比較明確的解讀。尤其是對於低位直腸癌的T分期等，也可通過盆腔高分辨率核磁檢查進行比較清晰的描述。而在核磁共振外，直腸下動脈血管造影、直腸臨床切除標本、盆腔神經血管AR成像也給直腸癌的診療判斷帶來了較大的幫助。

3、直腸係膜與TME

1982年，英國學者RJ.Heald在大量臨床實踐和病理解剖研究的基礎上，首次提出了全直腸係膜切除（TME）的概念，即直腸周圍存在係膜樣結構，盆筋膜髒層和壁層間有一個無血管的外科平麵，手術時應在這個平麵內銳性分離。這一方案的提出，顯著改善了直腸癌術後的局部複發率，使得直腸癌手術後複發率出現了顯著下降。因此，可以說解剖學概念的發展對於外科的進展是非常關鍵的。現下，直腸的神經、血管、側韌帶、淋巴結的解剖學描述，在實際外科治療當中也起到了重要的輔助作用。

4、骶前出血的解剖學

骶前靜脈是直腸手術過程中經常涉及到的一個較粗的靜脈叢，在手術中發生難以控製的骶前出血可能是致命性的。因此，麵對此類情況，選擇恰當止血方案極為關鍵，傳統的壓迫止血、矽膠組織膨脹器、充氣鹽水袋、假乳植入、肌肉填塞都是常見的止血方案。此外，特別需要強調的是，對於骶前出血的患者，骶血管結紮通常是無效的，壓迫有時候是最可靠的方案。

在長期進行直腸手術的情況，幾乎每位術者都會或多或少的遇到骶前出血的問題。一旦發生此類問題，首先是穩住情緒，然後選擇壓迫止血作為應對的第一步，在可能的情況下先完成腫瘤的切除；在情況較為緊急的情況下，也可視情況選擇hartmann手術、切斷腸管流出操作空間或直接壓迫盡快結束手術等方案。

5、骶骨切除的解剖學

盆腔聯合髒器切除已經進化成為最重要的治療局部複發直腸癌的方案，R0切除率、總生存率逐漸升高，圍手術期死亡率、並發症率持續減低。而在盆腔聯合髒器切除的過程中，明確患者骶骨、恥骨、盆腔側壁的受累部位，在解剖學指導下進行恰當的切除範圍選擇和整形修複，對於提高手術R0切除率、控製感染發生率、減輕病人痛苦等都有巨大幫助作用。目前臨床的實際應用，也確實證明了這一點。