相對傳統化療藥物，分子靶向藥物以其低毒、高效等特性逐漸成為惡性腫瘤治療的重要手段。但靶向藥物治療在臨床應用中，仍有些不良反應需要臨床醫師提高警惕。

        抗腫瘤靶向藥物一般可分為兩類：

        大分子藥物：單克隆抗體，如貝伐珠單抗，曲妥珠單抗，此類一般為靜脈給藥;

        小分子靶向藥物：包括治療非小細胞肺癌的 EGFR-TKI 抑製劑(第一代吉非替尼和厄洛替尼、第二代阿法替尼和達克替尼，以及第三代奧西替尼等)和 ALK 抑製劑(第一代克唑替尼，第二代色瑞替尼及第三代勞拉替尼)，此類藥物一般為口服給藥。

        常用口服靶向藥物靶點及作用機製

        表皮生長因子(EGFR)酪氨酸激酶抑製劑

        常見不良反應

        表皮生長因子(EGFR)酪氨酸激酶抑製劑

        常見不良反應處理

        一、皮疹不良發應及處理

        嚴重程度分級：

        1 級：<10% 的 BSA 出現丘疹和/或膿皰(伴/不伴瘙癢或觸痛);

        2 級：10%-30%的 BSA 出現丘疹和/或膿皰(伴/不伴瘙癢或觸痛)或社會心理影響或有效日常生活活動受限;

        3 級：>30%的 BSA 出現丘疹和/或膿皰(伴/不伴瘙癢或觸痛)或日常自我護理受限或合並需口服抗生素的局部雙重感染;

        4 級：涉及任何 BSA 百分比的丘疹和/或膿皰，伴/不伴瘙癢或觸痛，與廣泛的雙重感染有關並靜脈注射抗生素治療;危及生命。

        藥物治療：

        1級：根據具體情況，開始使用外用抗生素(1%或2%克林黴素、1%或2%紅黴素或1%甲硝唑)、外用類固醇(中等或低規格：0.025% 曲安奈德、0.05% 地奈德、0.05% 阿氯米鬆乳膏或0.05%丙酸氟替卡鬆乳膏)和潤膚劑治療;

        2級：開始口服抗生素(多西環素 100 mg BID，米諾環素 100 mg BID 或土黴素 500mg BID)4 周以上，如果使用土黴素，則停用外用抗生素使用外用類固醇(中等或低規格:0.025%醋酸曲安奈德、0.05% 地奈德、0.05% 阿氯米鬆乳膏或 0.05%丙酸氟替卡鬆乳膏);

        3級：開始口服抗生素(多西環素 100mg BID，米諾環素 100mg BID 或土黴素 500mg BID)，持續 >4 周如果由於存在黃色結皮、膿性分泌物或皮膚/鼻孔疼痛而懷疑出現感染時，將口服抗生素轉換為口服廣譜革蘭氏陰性菌抗生素治療>10天;考慮用皮膚拭子進行細菌培養;考慮谘詢皮膚科醫生繼續使用局部類固醇(中等或低強度：:曲安奈德 0.025%，地索奈德 0.05%，阿氯米鬆 0.05% 霜劑，或丙酸氟替卡鬆 0.05%);

        4級：根據醫生的臨床判斷提供額外的管理建議。

        患者教育：

        第一次用藥前，應預防性地使用無香味的潤膚霜滋潤皮膚，並在整個治療期間持續使用;

        暴露於陽光的部位可能會發生皮膚不良反應或惡化，因此，應避免皮膚曬黑。在暴露在陽光下的情況下，應穿著防護服，並每隔2小時塗抹一次防曬霜[防曬係數(SPF)≥30];

        應避免在淋浴/洗澡期間過度暴露於熱水，並避免做浸入熱水、洗滌劑或溶劑中的家務。

        二、腹瀉不良反應與處理

        嚴重程度分級：

        1級：與基線相比，每天排便次數增加<4次;

        2級：與基線相比，每天排便次數增加 4-6次;

        3級：每天排便次數比基線增加 ≥7 次或尿失禁或日常生活不能自理或住院治療;

        4級：危及生命。

        藥物治療：

        1級：首次發生腹瀉時開始服用止瀉藥(如洛呱丁胺 4mg)，並持續至腹瀉停止後12 小時(如有必要，將止瀉藥提高至最高推薦劑量);脫水的患者可能需要靜脈輸注液體和電解質。

        2級：同1級腹瀉管理，開始使用止瀉藥(如洛呱丁胺 4mg)或考慮使用標準劑量的鹽酸地芬諾酯和硫酸阿托品製劑治療;密切監測患者並考慮靜脈補液。

        3級：開始止瀉藥物治療(鹽酸地芬諾酯和硫酸阿托品複方製劑或阿片酊口服治療);考慮皮下注射 100-150ug 奧曲肽，每日2次;然後增加至每日3次，每次皮下注射 500ug;保持攝入充足的水(2L)，或適合時靜脈輸注液體或電解質;如果在 24 小時內沒有改善到2級，或者出現發燒、腹痛等，請考慮住院治療。

        4級：讓患者住院，從而獲得最大的液體和營養支持;根據醫療人員的臨床判斷，開始使用抗生素治療發燒、白細胞增多或明顯脫水。

        患者教育：

        鼓勵患者保持足夠的飲水，每天喝 8-10 大杯水(2升)以避免脫水;

        對於乳糖不耐症患者，為了減少腹瀉的影響，應不食用含有乳糖的產品;

        而對於排便次數增加的患者，建議少食多餐，選含有香蕉、大米、蘋果醬和吐司的低脂飲食方案。

        三、口腔炎不良反應及處理

        嚴重程度分級：

        1級：無症狀或輕度症狀;

        2級：中度疼痛，不影響口服藥物;需調整飲食;

        3級：重度疼痛，影響口服藥物;

        4級：危及生命;需緊急幹預。

        藥物治療：

        1級：無需幹預;

        2級：可根據醫療人員的判斷或根據當地臨床實踐，使用局部麻醉藥或全身麻醉藥;

        3級：可根據醫療人員的判斷或根據當地臨床實踐，使用局部麻醉藥或全身麻醉藥推薦局部類固醇衝洗(如地塞米鬆 0.5mg/5ml，每日漱口4次);

        4級：根據醫療人員的臨床判斷提供額外的管理建議。

        患者教育：

        應建議患者定期用溫水和非藥物鹽水衝洗，在吃飯時宜喝水，應避免使用含氯己定的口服產品，經常更換牙刷(軟毛牙刷)，並使用溫和的衝洗液或保濕霜;

        可能需要營養谘詢，從而保持熱量攝入;

        定期隨訪中的患者應進行周期性口腔係統性檢查，並建議患者出現任何口腔黏膜不適或口腔粘膜外觀可見變化應立即報告。

        四、指甲病變與處理

        嚴重程度分級：

        1級：指甲皺褶水腫或紅斑或角質層破裂;

        2級：需要局部幹預，或口服幹預治療(如抗生素、抗真菌或抗病毒治療)或甲褶皺水腫或紅斑伴有疼痛或合並分泌物或指甲板分離或日常家務活動受限;

        3級：需手術幹預或靜脈注射抗生素或自我護理能力受限。

        藥物治療：

        1級：使用外用抗生素(1%克林黴素或1%紅黴素)開始治療，每天用1:1白醋水溶液浸泡手指或腳趾15分鍾;

        2級：使用外用抗生素(1%克林黴素或1%紅黴素)開始治療，每天用1:1白醋水溶液浸泡手指或腳趾15分鍾，每周塗一次硝酸銀;

        3級：使用外用抗生素(1%克林黴素或1%紅黴素)開始治療，每天用1:1白醋水溶液浸泡手指或腳趾 15 分鍾，每周塗一次硝酸銀，並根據需要進行外科谘詢。

        患者教育：

        穿舒適、透氣的鞋襪;

        保持指甲修剪，但避免修剪過度或使用腐蝕性物質修剪指甲;

        做家務時應戴手套。

        五、皮膚幹燥及處理

        嚴重程度分級：

        1級：累及<10% 的 BSA 且不伴相關的紅斑或瘙癢;

        2級：累及 10%-30% 的 BSA 且伴有紅斑或瘙癢或有效的日常生活活動受限;

        3級：累及 >30% 的 BSA 且伴有紅斑或瘙癢或自我護理能力受限。

        藥物治療：

        1級：使用非處方保濕霜或軟膏塗抹於麵部，每日兩次;使用含 12% 乳酸銨(或同等其他成分)乳膏塗抹全身，每日兩次;

        2級：使用非處方的保濕霜或軟膏塗抹於麵部，每日兩次;使用含 12% 乳酸銨(或同等其他成分)或 6%水楊酸乳膏塗抹全身，每日兩次;

        3級：使用非處方的保濕霜或軟膏塗抹於麵部，每日兩次;使用含 12% 乳酸銨(或同等其他成分)乳膏塗抹全身，每日兩次;局部應用類固醇藥物(中等/低強度：曲安奈德 0.025%、地奈德 0.05%、阿氯米鬆 0.05% 或丙酸氟替卡鬆 0.05%)用於濕疹部位，每日兩次。

        患者教育：

        用藥前，應預防性地使用無香味的潤膚霜滋潤皮膚，並在整個治療期間持續使用;

        患者應避免在淋浴/洗澡期間過度暴露於熱水，並避免做浸入熱水、洗滌劑或溶劑中的家務;

        暴露於陽光的部位可能會發生皮膚不良反應或惡化，因此，患者應避免皮膚曬黑。對於那些暴露在陽光下的患者，應穿著防護服，並在每隔2小時塗抹一次防曬霜[防曬係數(SPF)≥30]。

        參考文獻：

        1.《中國臨床腫瘤學會(CSCO)非小細胞肺癌診療指南 2021》

        2.《抗 EGFR 單抗治療相關皮膚不良反應臨床處理專家共識 2021》