Q1：結直腸癌的手術、化療是主要的治療方式。但在治療方案製定時，需要根據患者病情進行治療方案選擇。您能否簡要介紹CACA指南中，結直腸癌患者的規範治療方案呢？

武愛文教授：目前關於結直腸癌診療國內外均有相關指南。其中，中國抗癌協會《中國腫瘤整合診治指南（2023）》特別強調了結直腸癌的規範診療。強調在患者治療過程中，應當根據患者個體情況不同，參考病情、疾病類型、病理分期等多方麵因素選擇不同的治療方案。

總體來看，對於早中期患者而言，結直腸癌患者仍以手術作為主要的治療方案；晚期患者則多采用手術聯合藥物治療（包括放療、化療、靶向治療、免疫治療等），同時，需要基於延長生存、功能保留、改善生活質量等不同治療目標，進行個體化治療方案的製定。

Q2：2023 v1版NCCN指南進行更新提到，術後輔助治療將根據MSI-H/dMMR狀態進行分層，這意味著免疫治療在結直腸癌治療中的地位愈發重要。能否請您談談免疫治療對結直腸癌治療的意義？

武愛文教授：NCCN指南在今年的更新確實有相當大臨床意義。目前實際臨床診療當中，依據患者分子分型的不同，主要可以分為兩類，第一類錯配修複蛋白缺失（dMMR），這類患者往往表現為高頻度微衛星不穩定（MSI-H）；第二類錯則為配修複蛋白完整（pMMR），這類患者往往表現為低頻度微衛星不穩定（MSI-L）或微衛星穩定（MS-S）。

當前的指南更新主要集中在MSI-H/dMMR患者的管理。臨床研究顯示，分子分型為MSI-H/dMMR的患者，在多個疾病分期和診療階段當中進行免疫治療均能取得相當不錯的獲益。部分研究中，即使單純使用免疫檢查點抑製劑而不聯合其他藥物治療方案，上述獲益同樣存在。這可以說是近年來結直腸癌領域最大的研究成果，該成果在指南當中的及時更新，無疑能夠幫助更多結直腸癌患者獲得更好地轉歸。

Q3：在進行結直腸癌免疫治療方案製定時，MSI是重要的參考指標。您認為臨床上，結直 腸癌患者建議常規進行MSI檢測嗎？其臨床意義是什麼？

武愛文教授：目前來看，包括CACA指南、NCCN指南在內的多家權威指南都強調了結直腸癌患者臨床進行MSI/MMR檢測的必要性。無疑，這一檢測方案對後續治療方案的精準化是有價值的，但在臨床的應用中仍然存在一些不足和局限性。

實際的診療過程中，不單單要強調規範性，還需要強調個體化。某個檢查手段在患者診療未帶來較大改變的情況下，其在應用的價值是存疑的。比如對於部分早期結直腸癌患者，在無遠處轉移、無周圍組織侵犯，也並非發生在特殊部位的情況下，其推薦治療方案的一般為手術治療。而對於此類單純手術治療即可取得良好結果的患者，進行與放化療、靶向治療、免疫治療密切相關的檢測，臨床意義相當有限。當然，目前的MSI/MMR檢測並非僅用於術後輔助治療的指導，在術前進行相應的檢測可能也會對手術治療抉擇帶來部分影響，而這就需要針對臨床具體情況進行針對性分析。

總體來說，目前指南共識中所特別強調的MSI/MMR檢測的價值在特定情況下確實有其必要性。但我們也需要認識到，既往文獻報告中MSI-H/dMMR的患者占比僅為5%～15% 。檢測結果並不能完全決定患者結局和治療方案的效果，也建議針對不同條件下患者的具體情況進行綜合分析後再行決定。

Q4：對於複發的結直腸癌患者，手術是可以選擇的治療方案嗎？需要經過哪些評估？預後如何？

武愛文教授： 結直腸癌的複發也分為多種類型，其一為局部複發，即手術部位或手術區域內再次出現腫瘤，目前的臨床數據來看，絕大多數患者都歸屬此類；另一類則為遠處複發，也稱為遠處轉移，指腫瘤轉移擴散到其他部位。

結直腸癌診療中，腫瘤的複發和轉移確實是非常棘手的問題，常規情況下，出現此類情況後，醫生會對患者進行相應的評估，根據其複發部位、病灶數目、腫瘤類型及大小、初次治療病理結果以及基因檢測結果等多方麵因素進行考量，再行製定治療方案。當然，隨著技術的發展和進步，目前複發/轉移性結直腸癌患者的預後有改善的趨勢。根據北京大學腫瘤醫院肝膽外科對肝轉移結直腸癌患者進行的研究數據搜集來看，即便是患者出現肝轉移情況，經有效的綜合治療，其5年生存率同樣可達到40%以上。

麵對複發/轉移性結直腸癌（尤其是遠處轉移的腫瘤），一般以非手術治療優先，通過放療及藥物治療對患者腫瘤病灶進行控製。在確定無新轉移病灶出現的情況下，醫生會評估有無可能進行進一步的手術幹預。 通常情況下，經評估存在手術幹預或局部治療機會的患者，可進行外科和其他局部治療幹預，這類患預後通常也更佳。

Q5：目前，結直腸癌患者還有哪些未被滿足的治療需求？未來有哪些值得探索的方向？

武愛文教授： 盡管近年來結直腸癌領域取得了一些突破，但相當數量患者的治療需求確實尚未得到完全滿足。基於患者生存、功能保護、回歸社會等不同層次的治療目標，目前值得探索的方向主要有以下幾個：

其一是傳統治療方式的改進， 目前的外科診療仍然不可避免地會對患者帶來較大創傷，從外科醫生角度來說，尋求更為精細、創傷更小的手術方式和路徑，減少對患者髒器、功能、生活質量帶來的負麵影響，是研究的重點。

其二是遠處轉移患者的早期發現， 在臨床實踐中，仍有部分患者會出現遠處轉移的情況。如何在相對早期的患者中，及早發現存在遠處轉移風險的患者，及時進行相應的個體化處理措施以降低或消除此風險，仍然是有待解決的一大問題。這一問題的解決，未來可能依賴於臨床的病理檢查以及基因檢測等新興技術手段。

其三是低位結直腸癌患者治療效果和生活質量的保障， 由於低位結直腸癌患者在外科診療過程中存在肛門切除可能、低位保肛後功能缺失以及造口相關並發症等問題，如何盡可能實現患者功能性保肛確實是值得關注的問題。目前來看，傳統的放化療聯合方案的改進，以及免疫治療領域的突破，確實使一部分患者獲得了非手術治療的可能，進而獲得更高的生活質量。但如何幫助更多患者免於此類問題仍然值得探索。同時，部分患者在治療過程中可能出現腫瘤的繼續生長，如何篩選此類患者並進行幹預以避免疾病進展，同樣值得關注。

此外，特別需要提到的一點是。結直腸癌近年來的發生率有明顯升高的趨勢，在大中型城市中，結直腸癌的發生率已經排在第二位，因此早期的篩查診療尤為重要。但當前的傳統篩查方案如腸鏡等手段，使用相對複雜且患者不適感較強， 未來有無更為經濟、簡便的篩查方式，也是值得關心的話題。

專家簡介

武愛文 教授

主任醫師 教授 博士研究生導師

胃腸腫瘤中心結直腸病區(胃腸腫瘤中心三病區)主任

中國抗癌協會理事

北京抗癌協會常務理事兼理事長助理

北京抗癌協會大腸癌專業委員會主任委員

中國直腸癌新輔助治療後等待觀察研究組(CWWD)發起人

中國醫師協會結直腸醫師專業委員會委員

中華醫學會腫瘤分會胃腸學組委員

中國醫師協會肛腸專業委員會委員

中國抗癌協會胃癌專業委員會委員

北京醫師協會手術技藝研究會委員

來源：國家衛健委百姓健康電視頻道、醫學論壇網

編輯：張鵬宇

審校：清揚