2023 CSCO乳腺癌指南輔助治療更新看點：中國特色的分層與強化治療！
作者：Lily 來源：醫學論壇網 日期：2023-05-08
導讀
為積極推動我國臨床腫瘤學事業的發展、提高臨床腫瘤醫師的臨床與科研水平，2023年4月21-22日，一年一度的中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會在廣州召開。會議中，國家衛健委百姓健康電視頻道、醫學論壇網邀請到廣東省人民醫院王坤教授為我們分享乳腺癌術後輔助治療的更新內容。 HER2陽性乳腺癌輔助治療
為積極推動我國臨床腫瘤學事業的發展、提高臨床腫瘤醫師的臨床與科研水平，2023年4月21-22日，一年一度的中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會在廣州召開。會議中，國家衛健委百姓健康電視頻道、醫學論壇網邀請到廣東省人民醫院王坤教授為我們分享乳腺癌術後輔助治療的更新內容。
1.初始治療
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在腋窩淋巴結陰性+腫瘤＞2cm且無其他危險因素/腫瘤≤2cm分層中的II級推薦wTH證據級別調整為 2A。
既往研究提示，早期乳腺癌患者使用TC+H治療，2年無病生存率（DFS）和2年總生存率（OS）高達97.8%和99.2%[1]，APT研究[2]提示HER2+小腫瘤（≤3cm）患者使用wTH方案，其3年無侵襲性疾病生存率可達98.7%。因此，對於T1N0，HER2+低危患者，可考慮選擇TC+H（I級推薦）或者wTH方案（II級推薦）。
2.強化治療
ExteNET[3]研究是一項評估奈拉替尼在接受曲妥珠單抗輔助治療後的HER2+早期乳腺癌患者中的療效和安全性的多中心、隨機、雙盲、Ⅲ期臨床研究。該研究共納入2840名經新輔助/輔助曲妥珠單抗治療的HER2+早期乳腺癌患者，並按1∶1隨機分配到奈拉替尼組和安慰劑組，持續治療1年。研究證實奈拉替尼強化輔助治療後ITT人群持續降低複發風險。中位隨訪5.2年（IQR 2.1~5.3）後，奈拉替尼組發生無浸潤性疾病生存（iDFS）事件顯著少於安慰劑組（事件數：116 vs 163，分層HR=0.73，95% CI：0.57–0.92，p=0.0083），5年iDFS率為90.2%（95% CI：88.3-91.8），絕對獲益2.5%（安慰劑組5年iDFS率為87.7%）。
今年CSCO BC指南關於HER2+乳腺癌輔助治療的進展中，對於赫賽汀治療後或是HP雙靶治療後的高危患者，強調了序貫給予奈拉替尼強化治療，這是一個具有中國特色的共識。
目前，奈拉替尼序貫強化治療在美國國家綜合癌症網絡（NCCN）指南中僅針對ER+/HER2+高危患者，對比中國指南的並未限定於ER+指標，部分ER-高危患者亦有奈拉替尼治療的機會。
這個共識主要基於ExteNET臨床研究。在研究中，高危患者完成一年靶向治療的一年後才入組，此時很多ER-/HER2+乳腺癌患者已出現複發和轉移而錯失入組機會。而在現實治療環境下，結束了靶向治療後仍有部分ER-患者呈高危狀態，中國專家共識認為對於這類病人，奈拉替尼輔助強化治療是可選方案。
1.初始治療
在複發風險較高患者III級推薦中新增AC-TP，主要是基於PATTERN研究[4]。結果顯示與FEC-T方案相比，含鉑方案5年DFS提高了6.2%（86.5% vs 80.3%），複發風險降低35%，探索性亞組分析中發現年齡輕、腫瘤分級高者更傾向於從鉑類治療中獲益。
對複發風險較低患者的I級推薦中，調整了TC×4的順序則基於US9735研究[5]。這項研究比較了TC與AC用於乳腺癌輔助化療的療效。該試驗入組了較多的中、低危患者，結果顯示，TC方案帶來了無病生存期及總生存的提高。因此目前對於部分中、低危且需要接受輔助化療的患者，尤其是存在蒽環類心髒毒性隱患時，優先推薦選擇TC方案的輔助化療。
2.強化治療
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新增卡培他濱的具體劑量：650 mg/m2，2/日，口服1年，或1250 mg/m2，2/日，服2周休1周，共6~8周期。
HR+乳腺癌輔助內分泌治療是根據患者絕經情況進行分層，各分層的初始治療更新如下：
1.HR+絕經後乳腺癌輔助內分泌治療-初始治療
2.HR+絕經前乳腺癌輔助內分泌治療-初始治療
HR+乳腺癌輔助內分泌治療的更新主要基於MonarchE[6]研究。研究顯示，阿貝西利+內分泌輔助治療可帶來顯著的iDFS獲益，且浸潤病變或死亡風險降低33.6%（HR=0.664，P＜0.001）。此外，完成阿貝西利治療後，意向治療（ITT）人群的無遠處複發生存（DRFS）率隨著隨訪時間的延長獲益幅度加深，4年時阿貝西利+內分泌輔助治療的DRFS率獲益增加5.9%。
MonarchE研究結果再次確定了阿貝西利聯合AI或他莫昔芬在HR+/HER2-乳腺癌輔助治療中的地位，尤其是針對高危乳腺癌輔助強化的地位，並作為1A級證據進入指南。
但由於阿貝西利目前還沒有進入醫保，以至於在可及性方麵存在一定問題。對於部分不可及的患者，1類推薦裏有芳香環酶抑製劑或他莫昔芬這兩個選擇，這為所有患者保留了選擇的餘地，這也是我國指南的特色之一。
對於絕經前HR+/HER2-乳腺癌的強化治療，指南根據危險因素分了4層來進行推薦：對於最低危患者，推薦給予他莫西芬治療；患者為1-3個淋巴結陽性且無其他高危因素的話，也是推薦接受他莫昔芬治療；而1-3個淋巴結陽性且有高危因素時，則推薦是卵巢功能抑製加上他莫昔芬；而對於最高危患者，指南推薦卵巢功能抑製聯合AI與阿貝西利，或者是卵巢功能抑製聯合芳香化酶抑製劑。
參考文獻：
[1] JONES SE,COLLEA R,PAUL D,et al. Adjuvant docetaxel and cyclophosphamide plus trastuzumab in patients with HER2-amplified early stage breast cancer: a single-group, open-label, phase 2 study [J].Lancet Oncol,2013,14(11):1121-1128.
[2] TOLANEY SM,GUO H,PERNAS S,et al. Seven-year follow-up analysis of adjuvant paclitaxel and trastuzumab trial for node-negative, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer[J].J Clin Oncol,2019,37(22):1868-1875.
[3] Martin M, Holmes FA, et al. ExteNET Study Group. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in HER2-positive breast cancer (ExteNET): 5-year analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Dec;18(12):1688-1700.
[4] YU KD,YE FG,HE M,et al. Effect of adjuvant paclitaxel and carboplatin on survival in women with triple-negative breast cancer: a phase 3 randomized clinical Trial [J].JAMA Oncol,2020,6(9):1390-1396.
[5] JONES S,HOLMES FA,O'SHAUGHNESSY J,etal. Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared With Doxorubicin and Cyclophosphamide:7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial 9735J].J Clin Oncol,2009,27(8):1177-1183.
[6] JOHNSTON S,HARBECK N,HEGG R,et al. Abemaciclib combined with endocrine therapy for theadjuvant treatment of HR+,HER2-,node-positive,high-risk,early breast cancer(MonarchE)[J].J Clin Oncol,2020,38(34):3987-3998.
2021年NeoCART研究入選美國NCCN乳腺癌指南
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