2023年CSCO指南會於4月21-22日在廣州隆重召開。來自武漢大學人民醫院的章必成教授對《免疫檢查點抑製劑（ICIs）臨床應用指南2023版》上半場的更新要點進行了解讀。國家衛生健康委百姓健康頻道(CHTV）聯合醫學論壇網，對會議進行了報道，並於會後邀請章必成教授就指南更新進行解讀。

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鼻咽癌: 國產PD-1單抗三分天下

非鼻咽癌的一線治療能否實現chemo-free？

複發或轉移性頭頸部鱗癌的更新包括2個部分：

在非鼻咽癌的一線治療中，推薦帕博利珠單抗聯合西妥昔單抗，或者納武利尤單抗聯合西妥昔單抗（III級推薦）。

在鼻咽癌的一線治療中，增加了替雷利珠單抗聯合吉西他濱和順鉑方案的推薦；在二線或挽救治療中，升級了特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗治療的推薦。

基於CAPTAIN-1st、JUPITER-02和RATIONALE 309等研究，國家藥品監督管理局（NMPA）分別於2021年6月、2021年11日和2022年6月相繼批準卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗和替雷利珠單抗聯合化療(吉西他濱和順鉑作為一線方案治療複發或轉移性鼻咽癌。

非鼻咽癌的一線治療中能否實現chemo-free？

兩個II期研究證實了這一結果，主要是帕博利珠單抗或者納武利尤單抗聯合西妥昔單抗。

帕博利珠單抗聯合西妥昔單抗的II期研究中，客觀緩解率（ORR）為45%，無進展生存期（PFS）為6.5個月，總生存期（OS）為20.2個月。

納武利尤單抗聯合西妥昔單抗的II期研究中，客觀緩解率（ORR）為37%，無進展生存期（PFS）為6.15個月，總生存期（OS）為20.2個月。

這提示，對於一部分不能使用鉑類藥物或者鉑類藥物不耐受的患者，有望在一線治療期間實現chemo-free。

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食管癌：

一線治療再添雙子，八王混戰時代來臨

食管癌的晚期一線治療中，在原有6個I級推薦基礎之上，今年新增了斯魯利單抗和替雷利珠單抗聯合化療的推薦。

新輔助治療中的納武利尤單抗治療提升為I級推薦。

基於ASTRUM-007研究，目前斯魯利單抗聯合化療用於治療食管鱗癌的上市注冊申請已獲得NMPA受理。基於RATIONALE 306研究，目前替雷利珠單抗聯合化療用於治療食管鱗癌的上市注冊申請已獲得NMPA的受理。

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非小細胞肺癌：

術後輔助免疫，再下一城

隨著2022年多項適應證在中國的獲批，一部分非小細胞肺癌（NSCLC）的治療方案獲得推薦升級。

以非鱗NSCLC為例：

• 晚期一線治療中，特瑞普利單抗+培美曲塞+鉑類升為I級推薦，納武利尤單抗+伊匹木單抗 （限PD-L1≥1%）升為II級推薦；

• 局部晚期鞏固治療中，同步或序貫放化療後使用舒格利單抗升級為I級推薦；

• 輔助治療中，IIA-IIIA期術後輔助化療後使用阿替利珠單抗 （PD-L1 TC≥1%) 升級為I級推薦;

• 新輔助治療中，納武利尤單抗+含鉑化療升級為I級推薦。

唯一新增部分是輔助治療的II級推薦中加入了IB期 (T2a≥4cm)、II或IIIA期術後鉑類化療後使用帕博利珠單抗。此項更新是基於KEYNOTE-091的研究結果，KEYNOTE-091研究顯示，患者經手術以及4個周期化療後，接受一年的帕博利珠單抗治療，能給患者帶來更好的PFS。

2023年1月，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準帕博利珠單抗用於IB期 (T2a≥4cm)、II或IIIA期)NSCLC患者切除和鉑類化療。

對於驅動基因EGFR突變陽性的非鱗NSCLC，晚期二線及以上新增了II級推薦治療方案：信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物+化療。基於ORIENT-31研究，NMPA已受理信迪利單抗聯合貝伐珠單抗類似物+化療用於EGFR-TKI治療失敗的EGFR突變非鱗狀NSCLC的申請。

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廣泛期小細胞肺癌：

國產PD-1單抗橫空出世

廣泛期小細胞肺癌（SCLC）於今年新增了兩個推薦，分別是斯魯利單抗+依托泊苷+卡鉑，以及阿得貝利單抗+依托泊苷+卡鉑。

基於ASTRUM-005研究的陽性結果，2023年1月，NMPA批準斯魯利單抗聯合依托泊昔和卡鉑用於ES-SCLC的一線治療。

基於CAPSTONE-1研究，2023年3月，NMPA批準阿得貝利單抗聯合依托泊苷和卡鉑用於ES-SCLC的一線治療。

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晚期胃癌：

替雷利珠單抗再下一城

HER2陰性胃癌晚期一線治療，新增I級推薦新增了XELOX聯合替雷利珠單抗（PD-L1 評分≥5）；III級推薦新增了SOX/XELOX聯合納武利尤單抗治療。

基於RATIONALE 305研究，2023年2月，NMPA批準替雷利珠單抗聯合氟尿嘧啶類和鉑類藥物化療用於PD-L1高表達的局部晚期不可切除的或轉移性的胃或胃食管結合部腺癌的一線治療。

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中晚期肝細胞癌：

免疫治療單藥進一線

中晚期肝細胞癌的卡瑞利珠單抗+阿帕替尼提升至I級治療推薦。

一線治療的II級推薦中，增加了度伐利尤單抗和替雷利珠單抗兩個單藥的推薦。對於存在出血傾向或凝血功能障礙的肝癌患者，可以考慮給患者進行單藥免疫治療。

證據分別來自HIMALAYA研究以及RATIONALE 301研究的結果。

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晚期膽道惡性腫瘤：

重磅研究亮相

針對晚期膽道惡性腫瘤的整個章節推薦是今年新增內容。

指南會中主要提到晚期膽道惡性腫瘤一線治療的I級推薦，更新為吉西他濱+順鉑+度伐利尤單抗治療方案，該三期研究在晚期膽道腫瘤領域中，是第一個獲得推薦的臨床研究。

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結直腸癌：

雙免治療全線獲益

非轉移性結直腸癌方麵的治療推薦有所更新。

針對一部分可切除的MSI-H/dMMR患者，如果患者有保留器官或者功能的需求，可給予新輔助免疫治療。如果不可切除且沒有診斷為晚期的情況，如果患者伴有MSI-H/dMMR，可以推薦帕博利珠單抗治療或者PD-1/PD-L1單抗治療。

2020年6月29日，FDA批準帕博利珠單抗一線治療不可切除或轉移性MSI-H/dMMR結直腸癌患者。

2021年6月15日，NMPA批準帕博利珠單抗單藥治療KRAS、NRAS和BRAF基因均為野生型，不可切除或轉移性MSI-H/dMMR結直腸癌患者的一線治療。

CheckMate 142 是一項多中心、開放、非隨機的Ⅱ期臨床試驗，是目前結直腸癌領域最大規模的 PD-1 單抗和 CTLA-4 單抗雙免聯合治療的多隊列研究。CheckMate142 研究顯示，雙免治療 MSI-H/dMMR 晚期結直腸癌，可在全線獲益。

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章必成教授獨家專訪：

免疫治療5大挑戰

章必成教授表示，隨著2018年中國開啟腫瘤免疫治療的元年之後，我們在免疫治療方麵取得了很大的成績，尤其隨著近幾年國產PD-1/PD-L1單抗的上市以及適應證的獲批，老百姓有了更多選擇。與此同時，很多問題隨之出現，主要有以下五點：

• 人群怎麼篩選？免疫治療並不是對所有人群都有效，免疫治療優勢人群的篩選目前還沒有完全找到答案。

• 免疫相關不良反應的不斷出現，甚至部分嚴重的不良反應可能會威脅患者的生命，這給臨床醫生帶來了巨大挑戰。今年指南更新了《免疫檢測點抑製劑相關毒性的管理指南》，尤其提到對一些重症或者難治性免疫毒性的管理，可以起到一些管理引導作用，但臨床上具體問題還需具體分析。

• 免疫耐藥分為原發性耐藥和繼發性耐藥，其機製目前還不完全清楚，耐藥後的策略相對較少。

• 免疫聯合在臨床上應用較廣，但分清哪些患者要做免疫聯合化療的治療，哪些是雙免治療，甚至哪些是免疫聯合放療等問題，時機、劑量、適應人群都沒有完全解決。

• 麵對市場上的相關用藥，如何選擇實際上非常複雜，要綜合考量適應證的獲批、臨床數據、不良反應、可及性以及價格等多個方麵。

專家簡介

章必成 教授

武漢大學人民醫院光穀院區腫瘤科

副主任，主任醫師，博士，碩士生導師
國家衛健委能力建設和繼續教育腫瘤學專家

委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會免疫治療專家委員會常委
中國臨床腫瘤學會患者教育專家委員會常委

中國抗癌協會黑色素瘤專業委員會常委

中國抗癌協會腫瘤標誌專業委員會委員

中國老年醫學學會腫瘤學分會委員

湖北省臨床腫瘤學會免疫治療專家委員會

主任委員

《CSCO ICIs相關的毒性管理指南》編寫組專家
《CSCO ICIs臨床應用指南》編寫組專家

來源：國家衛健委百姓健康電視頻道、醫學論壇網

編輯：韓雪靜

審校：清揚