病例簡介

　　病史

　　患者女性，38歲，因“發現右乳包塊5年，明顯增大伴疼痛7個月”入院。

　　既往史

　　5年前，患者發現右乳包塊，未予重視。7個月前患者自覺右乳包塊明顯增大伴疼痛，乳頭凹陷，無溢液。1個月前於外院穿刺活檢顯示：（右乳）浸潤性導管癌，雌激素受體（ER）（+，20%）、孕激素受體（PR）（+，60%）、人表皮生長因子受體2（HER2）（3+）、Ki-67（+，40%），遂於我院就診。

　　入院檢查及診斷

　　輔助檢查 乳腺彩色超聲檢查示：右乳實性占位， 位於8~11點距乳頭旁，伴沙粒樣鈣化，大小5.4×4.6×1.7 cm，腋窩淋巴結1.3×0.7×0.6 cm，左乳多發結節，左乳囊腫。腹部B超示：右肝前葉及左肝外上段結節，直徑1.1 cm。頭部、上腹部CT檢查示：右側小腦半球結節狀異常強化影（直徑約1.4 cm），周圍未見明顯水腫帶，多係轉移瘤；肝內數個稍低密度結節影，可見“牛眼征”。骨掃描正常。乳腺磁共振成像（MRI）顯示：右乳惡性腫瘤，左乳囊腫。

　　專科查體 右乳8~10點距乳頭3 cm處，捫及大小約5.5×3.0×1.5 cm包塊，質硬，表麵不光滑，形態不規則，邊界不清，活動度差。右側腋窩可捫及多個腫大淋巴結，最大約1 cm，質硬，活動度差，邊界不清，無觸痛；左乳及左側腋窩未捫及包塊及腫大淋巴結。

　　雙側鎖骨上未捫及腫大淋巴結。患者無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，無肢體運動障礙，無腹脹、腹痛等不適。

　　診斷：右乳浸潤性導管癌伴腦、肝轉移（cT3N2M1）。

　　術前治療

　　患者行乳腺超聲基線示：右乳8~11點距乳頭3 cm處查見大小約48×15×37 mm弱回聲團，邊界不清。右腋窩查見數個腫大淋巴結。根據患者超聲報告及臨床查體，於患者右側乳房進行紋身標記。

　　2012年4月5日起，行PE單周方案（鹽酸表柔比星40 mg/m2 d1、8、15+紫杉醇80 mg/m2 d1、8、15）進行術前化療，每21天重複，共4周期。因經濟原因，患者暫不考慮行曲妥珠單抗治療。2012年4月25日~5月22日，行同步頭部放療，采用三維適形放療（3D CRT）技術，4000 cGy/20F。每化療兩周期複查乳腺超聲、肝髒及頭部CT。乳腺病灶化療兩周期療效評價為部分緩解（PR），化療4周期後療效與基線比為PR，與兩周期相比為疾病穩定（SD）。肝髒及頭部療效評價均為SD。

　　手術及術後治療

　　2012年8月30日，在全麻下行“右乳癌改良根治術”。術後病理檢查顯示：右乳浸潤性導管癌（WHO 2級/低分化），ER（中~強+，約70%）、PR（強+，約80%）、HER2（3+）、CK5/6（-）、P63（+，散在）、Ki-67（+，60%）。腋窩淋巴結6/12可見癌細胞轉移。

　　術後行PCH（紫杉醇175 mg/m2+卡鉑AUC 6+曲妥珠單抗8 mg/m2首次，6 mg/m2，每21天重複）方案化療4周期，目前進行曲妥珠單抗治療，同時口服他莫昔芬。

　　近期複查頭部、胸腹部CT，未見明顯腫瘤進展及新發病灶，隨訪中。

　　術後診斷：右乳浸潤性導管癌伴腦、肝轉移（cT3N2M1），新輔助化療後（yT3N1M1）。

　　MDT討論薈萃

　　選擇最佳治療方案

　　據文獻統計，約30%的乳腺癌患者在初診時已有遠處轉移，其中肝轉移約占20%，腦轉移約占10%~20%。

　　未經正規治療的腦轉移患者的自然生存期一般為1~2個月。此類患者通常伴有顱外轉移，例如肝、肺、淋巴結等轉移，所以局部治療聯合全身治療既可提高顱內腫瘤的控製率還能提高全身治療的有效率，延長生存期。

　　目前，乳腺癌腦轉移的治療尚無統一標準，全腦放療是一線的治療方法，常用劑量為 DT 3000 cGy/10次或4000 cGy/20次，可根據病情局部加量。

　　本例患者初診時已確診腦、肝轉移，且肝髒為多發轉移灶，在最短的時間內開始全腦放療聯合全身治療，待全身疾病得到有效控製後再行外科手術治療乳腺原發病灶，是其最佳的治療方案。

　　患者通過全腦放療及術前4周期化療，腦轉移病灶得到控製，未出現明顯神經係統症狀，雖然肝髒多發轉移灶總體療效評價為SD，但其中部分病灶可見不同程度縮小。

　　新輔助化療的選擇

　　本例患者進行術前新輔助化療，獲得較好的臨床效果。

　　目前新輔助化療已成為可手術乳腺癌患者治療中十分重要的組成部分，並成為晚期乳腺癌局部治療的標準方案之一。根據NSABP-18臨床試驗的結果，新輔助化療可替代輔助治療，且更適合腫瘤較大而要求保乳者。

　　同時，新輔助化療的另一潛在優勢在於，對原發灶的臨床和病理反應來說，它不僅是判斷預後的指標，其療效還可指導乳腺癌患者局部和全身治療。

　　國內外學者發現，與單純化療相比，聯合曲妥珠單抗的新輔助治療方案在大幅提高HER2陽性乳腺癌病理學完全緩解（pCR）率的同時，未明顯增加心髒毒性的發生率。

　　內分泌治療的選擇

　　2000 年發表在 《柳葉刀》（Lancet） 上的臨床研究顯示，化療後閉經對於激素受體陽性、年齡 35 歲以下的患者可顯著降低複發轉移風險。因此，對於年輕患者，加用卵巢去勢治療的效果可能更好。在絕經前晚期乳腺癌治療中，藥物性卵巢去勢聯合芳香化酶抑製劑取得明確療效。故對於本例患者的內分泌治療，建議行卵巢去勢後聯合芳香化酶抑製劑，但患者最終選擇了他莫昔芬。

　　總結

　　治療難點與亮點 對於初診時即為Ⅳ期的乳腺癌患者，如何為其確立個體化治療方案並在短時間內實施，成為治療難點。

　　本例患者確診後立即安排頭部放療定位，等待放療計劃製定的過程中即開始術前新輔助化療，療效評價的同時由外科醫生進行評估，選擇最佳手術時機切除乳腺癌原發病灶。正是通過多學科協作，充分發揮各學科優勢，才使患者在最短時間內完成了全腦放療、術前新輔助化療和外科手術治療（從初診到最終完成手術曆時不到5個月），讓患者從中獲得最大益處（該患者目前處於無進展生存狀態）。

　　有效分析治療方案 由於治療的進步，乳腺癌患者的生存率明顯提高。但倘若發生轉移，治療相當困難。

　　對於病變進展迅速、內髒轉移（肝、肺廣泛轉移）、皮膚受侵犯合並淋巴結轉移、腦轉移、既往內分泌治療無效者，首選化療。而對於病情進展較慢、激素受體陽性、骨和軟組織轉移、無症狀的內髒轉移者首選內分泌治療。

　　準確選擇化療藥物 許多藥物對晚期乳腺癌治療有效，多柔比星、表柔比星、紫杉醇、多西他賽都非常有效。大部分學者認為聯合化療優於單藥化療。作為晚期乳腺癌的一線治療，聯合化療有效率為45%~80%。由此可見，在以內科治療為主，以外科手術、放療為輔的治療模式下，晚期乳腺癌的治療效果不再令人心灰意冷。

　　隨著新藥的上市，多種治療的合理運用，多學科的密切合作，能使更多的晚期乳腺癌患者獲得生存與生活質量方麵的益處。