病例簡介

　　病史及既往史

男性，77歲，因“進食哽噎感1個月”於2010年9月就診。 既往史： 36年前因良性胃穿孔行遠端胃切除畢羅氏I式吻合。

　　入院檢查及診斷

　　輔助檢查

　　實驗室檢查異常結果：血紅蛋白96 g/L（120~160 g/L），腫瘤標誌物糖類抗原（CA19-9）138.9 U/ml。

　　內鏡檢查：胃-腸吻合口可見隆起型腫物（圖1）；超聲內鏡（EUS）檢查可見腫物呈低回聲改變，局部胃壁五層結構消失，腫物侵透外膜並與周圍組織分界不清，胃周圍未見腫大淋巴結（圖3）。

　　腹部CT檢查：殘胃腔內可見腫物生長，增強掃描見強化影。正電子發射體層攝影（PET）/CT檢查顯示殘胃內腫物代謝活性增高，標準化攝取比（SUV）11.5，全身其他各處未見異常放射性分布（圖5）。

　　內鏡活檢病理結果：胃中低分化腺癌，勞倫斯（Laurence）分型混合型（圖7）；免疫組織化學染色（IHC）檢測，人表皮生長因子受體2（HER2）+++（圖8）。

　　查體：上腹輕壓痛，其餘未見異常。

　　診斷

殘胃癌cT4aN0M0 ［ⅢB期，美國癌症聯合會（AJCC）第7版］。

　　術前新輔助治療

　　術前行XELOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）聯合曲妥珠單抗方案治療3個周期，療程中出現藥物毒性標準（CTC）4級中性粒細胞減少及血小板減少，給予藥物減量並延期化療。

　　治療後，內鏡及超聲內鏡複查顯示胃內隆起型腫物範圍較前明顯縮小，腫物呈低回聲改變，但仍侵犯胃壁全層並突破外膜，與周圍組織分界不清（圖2，4）。

　　PET/CT複查提示殘胃內腫物範圍較化療前明顯縮小，代謝活性顯著降低，SUV值3.5，全身其他各處未見異常放射性分布（圖6）。CA19-9顯著下降至38.1 U/ml。

　　手術及術後輔助治療

　　手術治療 行殘胃癌根治術。

　　術後病理檢查 殘胃吻合口潰瘍型中分化腺癌，大小4.0×3.0 cm，侵透胃壁全層並侵犯部分結腸壁，可見脈管癌栓，淋巴結未見轉移（0/37），腸管斷端及食管斷端未見癌細胞。

　　IHC染色，CD34 （+），CD44 （+），受體酪氨酸激酶（c-Met）（+）， 唾液酸糖蛋白（D2-40）（+），表皮生長因子受體（EGFR）（-），HER2（++），細胞因子P170（-），P27（-），P53（-）。熒光原位雜交（FISH）法檢測HER2（+）。病理分期T4aN0M0（ⅢB期，AJCC第7版）。

　　術後輔助治療 因患者高齡、術後恢複欠佳，選擇單藥替吉奧（S1）輔助化療3個周期，因無法耐受不良反應而停止治療。

　　隨訪 術後定期隨訪至今，未見複發。

　　MDT討論薈萃

　　新輔助治療在局部進展期胃癌中的應用

　　MAGIC研究是最具代表性的、大型Ⅲ期圍手術期化療的臨床試驗，其結果顯示，對於局部進展期胃癌，術前應用新輔助化療可降低腫瘤分期，提高手術根治率，並提高患者總生存率。

　　該患者曾行畢羅氏I式吻合術，局部解剖結構改變，鄰近重要大血管及膽總管結構紊亂，超聲內鏡顯示腫瘤組織與周圍組織結構分界不清，因此直接手術風險較大且根治性手術（R0）切除率低，推薦進行術前新輔助治療。新輔助治療又分為新輔助化療和新輔助放化療，根據患者的一般狀況、局部分期和既往手術史進行臨床決策。

　　根據該患者年齡及既往手術史，同步放化療副反應較大，且殘胃癌異常局部解剖結構可能進一步加重同步放化療後手術相關並發症。因此多學科（MDT）討論認為，該患者應選擇術前新輔助化療。

　　胃癌新輔助治療方案的選擇

　　根據MAGIC臨床研究，ECF（表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶）方案目前被認為是循證醫學證據最為充分的術前新輔助化療方案。但是，由於大量臨床試驗已經證實鉑類、紫杉醇類、氟尿嘧啶類藥物應用於晚期胃癌一線治療取得不亞於ECF方案的療效，因此新輔助治療方案也可考慮使用此類藥物的聯合方案。

　　新輔助化療的目的在於將不能手術或手術困難的局部進展期胃癌轉變為可手術切除，應把握好術前化療的機會，承擔一定的治療毒性風險，選擇療效相對較好的化療方案以創造較高的治療有效率。

　　作為唯一批準應用於晚期胃癌治療的靶向藥物，聯合曲妥珠單抗化療可顯著提高HER2陽性患者的治療有效率，並在國際多中心Ⅲ期臨床研究TOGA試驗中得到證實，為更好地提高治療有效率，在新輔助化療基礎上加用曲妥珠單抗是合理的。

　　最終，經MDT討論，為該例HER2陽性患者選擇了XELOX聯合曲妥珠單抗的方案。

　　如何選擇胃癌術後輔助治療方案

　　胃癌術後輔助治療通常取決於術後病理的TNM分期。但對於曾接受新輔助化療的患者，由於可能使部分腫瘤達到降期，術後病理分期並不能很好地體現患者原本的腫瘤分期並指導預後，因而，術前分期作為術後輔助化療的依據更為合理。對於新輔助治療有效的患者，術後往往沿用原方案進行輔助治療，但是靶向藥物應用於術後輔助治療目前尚無相關臨床試驗報道，因此並不推薦應用於術後輔助治療。

　　目前，已有CLASSIC研究和ACTS-GC研究結果證實，胃癌術後接受XELOX方案或S1單藥輔助治療，可顯著延長無病生存和總生存。對於該例患者，由於術前術後分期均為ⅢB期，理論上應接受XELOX方案術後輔助化療，但患者術後體質差、並發症多，無法耐受原方案治療，經MDT討論給予單藥S1輔助治療。

　　本例患者特點為高齡、殘胃癌T4b期、畢羅氏Ⅰ式吻合術後、HER2陽性，其中大部分因素對於胃癌治療來說都是難點，特別是直接手術風險較大，且R0切除機會較小。但在經曆了多學科討論後，為患者選擇了新輔助化療和靶向治療。雖然新輔助化療並沒有使該患者達到降期，但腫瘤範圍的顯著縮小也為手術的完整切除創造了機會。此外患者術後輔助治療時間較短且使用藥物僅為單藥，說明患者無病生存期的顯著獲益（超過23個月）主要與新輔助化療有關。