病例簡介
患者男性，75歲，2010年5月初無明顯誘因咳嗽咳痰，痰中帶血絲，伴胸悶胸痛，症狀進行性加重，並伴進行性消瘦和低熱，體重下降6 kg， 體溫37.5～38.1 ℃。患者有40年吸煙史，吸煙指數1200年支。
輔助檢查 2010年8月3日胸部CT示右下肺背段7.5 cm×6.5 cm軟組織影，密度不均，邊緣毛糙，見分葉及毛刺，右側肺門淋巴結腫大（圖1）。放射性核素骨掃描示左側第2前肋局部骨代謝增強，轉移性骨腫瘤。右下肺穿刺發現小片低分化鱗癌細胞。
診斷及分期 支氣管肺癌，原發性，周圍型，右下葉，鱗型。臨床分期T3N1M1b（骨）。體能狀態（PS）評分0分。
診療經過 排除化療禁忌證後，進行4周期DC（多西他賽 60 mg/m2 d1，卡鉑AUC=5）方案化療,每3周化療1次。化療後無明顯胃腸道反應，2級骨髓抑製，白細胞（WBC）最低降至2.1×109/L。在化療的同時積極予以姑息治療，包括營養支持、止痛治療、心理輔導等。化療後咳嗽痰血症狀好轉，體溫恢複正常，體重有上升趨勢，生活質量較高，2010年9月28日複查胸部CT（圖2）示右下肺病灶縮小25%，療效評價為疾病穩定（SD）。目前在進一步隨訪中。
圖1 化療前胸部CT
圖2 化療2周後胸部CT
病例討論
這是一例針對老年
晚期肺癌患者的治療病例。既往已有一些Ⅲ期對照研究確立了化療在老年晚期非小細胞肺癌（NSCLC）一線治療中的地位。這些研究一般都推薦單藥化療（包括長春瑞濱和吉西他濱），而在2010年美國臨床腫瘤學會（ASCO）評出的臨床腫瘤學年度重大進展中，肺癌領域引人關注的進展之一就是關於老年性肺癌的：常用的標準化療方案卡鉑聯合紫杉醇（TC）治療一般狀況較好的老年患者，總生存(OS)優於吉西他濱或長春瑞濱單藥治療。該進展源自IFCT-0501研究，該研究入組451例患者，中位年齡接近80歲，是一項真正屬於老年患者的臨床研究，首次證實了雙藥化療在老年患者中的優勢。
早期姑息治療改善生存及生活質量
在今年的臨床腫瘤學進展中，另外一項進展也引人關注：常規姑息治療聯合化療可以改善晚期NSCLC患者生存。這項發表在《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）上的研究引起了相關專家的熱議。該研究發現，對於晚期NSCLC患者，早期介入的姑息治療可以提高生活質量，降低心理壓力，並可以改善OS，使死亡風險降低41%。在以往，盡管我們很多專科醫師都認為晚期患者的姑息治療是有價值的，但是卻很少對早期姑息治療的意義進行深入探討，而這是第一項證實了早期姑息治療具有臨床意義的Ⅲ期研究。
總結
回到我們的病例——75歲的老年患者、病理類型為鱗癌、PS評分0分，對其我們給予一線聯合化療。值得注意的是，我們選擇了類似於TC方案的多西他賽聯合卡鉑方案，其中多西他賽的劑量為60 mg/m2。結果患者獲得了不錯的效果，2個周期治療後，患者的腫瘤縮小25%左右，在完成4個周期的治療之後，疾病控製穩定。在接受化療的同時，患者積極接受了早期姑息治療，包括心理輔導、營養支持、情緒調節、止痛治療等，患者的生活質量始終保持在較高的水平。
本病例啟發我們，對於PS評分較好的晚期NSCLC老年患者，聯合化療值得我們考慮，而早期姑息治療的介入對於患者也很重要。[3520201]
年度感想
2010即將過去，這一年的肺癌研究領域有哪些值得重點關注的內容？跨入新的一年後，該領域可能會朝什麼方向發展？請看——
肺癌2010問與答
“除了老年肺癌治療方麵取得進展之外，肺癌領域在這一年裏還有哪些重要成果？ ”
EML4-ALK靶向新藥初獲檢驗
對於棘皮動物微管蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶（EML4-ALK）融合基因陽性的NSCLC患者，化療和表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑製劑（TKI）治療通常無效，2010年肺癌重大進展之一就是關於針對該融合基因的靶向藥物（crizotinib）的研究。這項由韓國學者方（Bang）等開展的Ⅰ期臨床研究顯示，該藥治療的客觀緩解率（ORR）為57%。
EML4-ALK是除EGFR以外又一個引人關注的靶點，我們期待著更多研究結果的出現，並期待其能給患者帶來新的福音。
吉非替尼輔助治療未改善生存
今年ASCO年會上，加拿大謝潑德（Shepherd）報告了一項研究（NCIC CTG BR.19）結果。該研究將503例ⅠB~ⅢA期完整切除術後NSCLC患者按性別、分期、病理類型、術後放療等因素分層，隨機給予吉非替尼或安慰劑治療2年。
中位隨訪4.7年結果顯示，吉非替尼組中位無疾病生存（DFS）期及OS期分別為4.2年和5.1年，安慰劑組均尚未達到。多變量分析結果顯示，腫瘤＞4 cm者應用吉非替尼治療時DFS期更短。
入組患者中350例左右患者接受了KRAS基因突變、EGFR基因突變或DNA拷貝數檢測。結果顯示，KRAS突變既不是預後因素（P=0.66），也不能預測吉非替尼治療的OS獲益（P=0.16）。EGFR無論DNA拷貝數高低或是否擴增，均不是預後因素（P=0.77）或預測因素。
該研究結果並未證明吉非替尼與安慰劑相比在輔助治療方麵有明顯生存優勢。值得注意的是，研究進一步分析表明，KRAS突變狀態和EGFR敏感突變狀態既無預後價值也無療效預測價值，而之前多項研究均表明這兩種基因突變狀態對EGFR- TKI療效及預後有重要預測作用。可見，在晚期患者中得到的結論不能簡單推廣到早期患者，這也是我們在臨床工作中需要警惕的地方，我們必須根據確鑿的循證醫學證據來指導臨床實踐。
“將來，肺癌臨床治療和研究領域有哪些新動向值得關注？”
未來肺癌治療一個不可避免的發展趨勢是分子分型，這將對治療策略的製定產生重大影響。 我們目前常根據患者有無EGFR突變決定是否一線應用EGFR-TKI治療，這種治療策略就是分子分型思路的典型體現。關於EML4- ALK融合基因、KRAS基因的各種研究也正在如火如荼地進行。各種分子標誌物的不斷出現，預示著以分子分型為基礎的肺癌診療將會勢不可擋。 目前肺癌治療領域正在研究的靶向藥物超過1萬種，即使僅成功1/1000，也會給肺癌治療帶來巨大的進步。如此多的靶向藥物所針對的眾多靶點，是將來分子分型的基礎所在，而基於此的肺癌個體化治療將是最具前景的發展方向。[3520202]
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