病曆簡介
患者，男性，37歲，主因“直腸癌術後2年，發現肺轉移1周”於2008年6月就診我院。
外院診治經過
患者於2005年12月出現大便習慣改變伴便中帶血，鮮血便，量中等，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，無明顯體重減輕。就診於當地醫院，腸鏡提示直腸癌（具體不詳）。2006年1月接受腹會陰切口直腸癌根治術。術後病理示：直腸潰瘍型中低分化腺癌，7.5 cm×4.5 cm×1.5 cm，浸潤腸壁全層達外周脂肪，切緣陰性，直腸周圍淋巴結轉移4/13枚。術後行FOLFOX方案（奧沙利鉑+CF+5-FU）化療12個周期，末次化療時間為2006年7月。
我院診治經過
2008年6月，患者無明顯誘因出現胸悶、憋氣，伴刺激性咳嗽，胸部CT示左下肺多發結節，腹盆腔CT未見複發轉移征象。查體：卡氏體能狀態評分（KPS）為90分，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕羅音，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。入院後化驗結果提示CEA為19.83 ng/ml。圖3~5為治療前胸部CT檢查結果。多學科討論意見：患者肺內病灶為可切除病灶，術前先予以伊利替康為基礎方案新輔助化療。
2008年7月予伊立替康125 mg/m2+5-FU 500 mg/m2+CF 20 mg/m2方案化療。患者腹瀉Ⅱ度，粒細胞減少Ⅲ度伴發熱，伊立替康減量至100 mg/m2。CEA為2.83 ng/ml。2008年8月複查胸部CT，評估結果為疾病穩定（SD）。
2008年8月行胸腔鏡下左肺病灶切除術，術中完整切除左肺舌葉病灶，但未能發現另兩個結節。術後病理示：左肺上葉中分化腺癌，累及髒層胸膜，可見脈管癌栓。結合免疫組化結果提示直腸癌肺轉移。術後CEA為1.33 ng/ml。9月複查胸部CT，結果肺內仍殘留兩個病灶，且較前增大（圖6、7、8）。
2008年9月予FOLFIRI方案（伊立替康180 mg/m2，5-FU 400 mg/m2d1，CF 200 mg/m2，5-FU 2400 mg/m2 civ 46h）化療3個周期。11月複查胸部CT，評估結果為部分緩解（PR）。
2008年11月，患者接受開胸左肺上葉小結節楔切術+左肺下葉切除術。術後病理示：左肺上葉小塊肺組織未見腫瘤成分，左肺下葉肺組織可見多灶中分化腺癌浸潤，部分呈黏液癌表現，可見壞死及鈣化，結合患者病史符合直腸腺癌肺轉移；支氣管斷端未見癌侵犯，縱隔7、9、11、12組淋巴結0/5枚。2008年12月繼續FOLFIRI方案化療3個周期。
2010年7月至今，胸部CT定期隨訪，患者仍處於無病生存狀態。
肺是結直腸癌第二常見的轉移部位。近年來研究證實，選擇性地對部分肺轉移患者行手術治療可將5年生存率提高至40%，且多學科綜合治療已成為其主要治療模式。下麵討論幾個相關熱點問題。
肺轉移手術適應證及手術方式的選擇
結直腸癌肺轉移手術的目標是在不犧牲大量正常肺組織的情況下達到病灶的完全切除，即R0切除。研究表明，完全切除患者的中位OS期可達35個月，而非完全切除患者的中位OS期僅15個月。
目前公認的肺轉移手術適應證為托姆福德（Thomford）等在1965年所提出的標準：①原發腫瘤已得到控製，或者可以切除；②不存在肺外轉移，或肺外轉移也可切除或消融；③肺內病灶可以完全切除；④患者可以保留足夠的心肺功能。
該患者經過多學科會診後考慮肺內病灶潛在可切除，理由如下：①直腸癌術後2年出現肺轉移，原發灶已接受根治性切除；②胸部CT檢查示肺轉移灶數目為3個，限於左肺2個肺葉內，且病灶＜2 cm，與周圍組織無明顯粘連，無縱隔淋巴結腫大，腹盆腔CT檢查未見複發轉移灶，除外肺外病變；③胸外科醫師意見是患者年輕，具有良好的心肺功能。
手術方式的選擇主要由肺轉移病灶大小、部位及數量決定。近年來，隨著微創技術的開展，電視輔助胸腔鏡手術（VATS）也在肺轉移癌治療中得到廣泛應用。
本病例首次肺轉移灶的切除即采用了VATS，術中僅切除了3個轉移病灶中的1個，另2個病灶未能發現，也導致隨後行開胸手術補救。
目前多項研究認為，患者接受VATS或開胸手術後的遠期生存無顯著差別，且相對於開胸手術，VATS具有創傷小、術後恢複快、住院時間短等優勢，但同樣也有不足之處，因此對胸腔鏡適宜人群的選擇尤為重要。
目前認為，肺轉移癌符合以下要求即可采用胸腔鏡治療，即轉移灶數目為1～3個、<1.5 cm、位於周邊、累及中上肺葉。本病例病灶分布於左肺上下葉，並不是均位於周邊，因此不屬胸腔鏡治療適宜人群的範圍。
至於手術切除範圍，因肺轉移癌多位於周邊，且須盡可能保留正常肺組織，目前楔形切除為最常用切除方式（67%），其他依次是肺葉切除術（21%）、肺段切除術（9%）和全肺切除（3%）。
新輔助化療選擇及預後影響因素
目前結直腸癌肺轉移的術前新輔助化療，主要借鑒的是結直腸癌肝轉移的治療經驗。2010版NCCN指南已將術前2～3個月新輔助化療作為推薦治療，除可殺滅潛在的微小病灶外，還可進行體內藥敏試驗，以指導術後化療方案的選擇。針對本例患者，內科醫師的意見是：由於原發灶切除術後曾接受FOLFOX方案輔助化療，盡管無病生存（DFS）期超過2年，但末次輔助化療距出現肺轉移的時間超過12個月，考慮換用伊立替康為基礎方案來改善療效的可能性更大，因此新輔助化療方案采用伊立替康+5-FU+CF的聯合方案。另外，由於患者肺轉移病灶較小，為避免化療後腫瘤消失影響術中病灶定位切除，故采取短程化療。經該方案治療後，複查患者腫瘤縮小，表明該化療方案有效，術後可繼續采用該方案化療。患者手術前後共完成6個月（新）輔助化療。
多項研究表明，手術治療較化療可顯著延長結直腸癌肺轉移患者的生存期，術後5年生存率可達20%～40%。影響患者預後的因素較多，有研究顯示，對於結直腸癌肺轉移患者，DFS期（原發灶根治切除至肺轉移的時間）不足1年者的中位OS期為29個月，DFS期超過3年者的中位OS期可達49個月；存在肺門或縱隔淋巴結轉移者的5年生存率不足17%，而無淋巴結轉移者則可達60%；術前CEA水平正常者的5年生存率為60%，而升高者僅為18%。此外，雙側肺轉移、多發肺轉移等也可影響患者預後。
對於該患者而言，其主要不良預後指標包括多發肺轉移、術前CEA水平升高，因此術後5年內複發風險極高，須密切隨訪。
（病例提供者 北京腫瘤醫院消化腫瘤內科 陸明 沈琳） [3520701]
