男性乳腺癌較女性乳腺癌罕見，其發病率僅為女性的1%。雖然近年來女性乳腺癌發病率逐漸增高，但據美國癌症學會（ACS) 統計，30年來男性乳腺癌發病率並沒有明顯變化。由於男性乳腺癌發病率低，沒有較大規模的臨床數據，目前其診斷、治療及預後仍是一個盲區。本文通過1例典型病例，對男性乳腺癌的臨床表現特點和診斷治療要點進行分析。

病曆摘要

　　患者男性，82歲，因“發現右乳腫物1年餘，腫物增大伴皮膚紅腫1月餘”入院。

　　病史及相關檢查

　　病史 患者1年餘前發現右乳腫物，直徑約1 cm，伴有輕度壓痛，未予特殊診治。近1月餘腫物增大，直徑達2 cm，伴有表麵皮膚紅腫。

　　既往史 5年前診斷為前列腺癌，給予內分泌治療控製病情：亮丙瑞林（黃體生成素釋放激素類似物）3.75 mg ih Q4w，1年前間斷加用比卡魯胺（雄激素拮抗劑）50 mg po Qd。監測血清前列腺特異性抗原（PSA），其水平維持在4 ng/ml以下。

　　查體 右乳乳頭下腫物，直徑2 cm，質硬，邊界不清，有輕度壓痛，與胸肌無明顯粘連。腫物表麵皮膚紅腫，範圍1.5 cm，乳頭內陷、粘連（圖1）。左乳未見異常。

　　實驗室檢查 無特殊異常結果。

　　乳腺彩超 右乳乳暈內探及1低回聲結節，直徑約2.0 cm×1.5 cm，形狀不規則，邊界不清，無完整包膜。結果提示：右乳低回聲，惡性可能性大，乳腺影響報告和數據係統（BI-RADS）5級（圖2）。

　　其他檢查 前列腺磁共振成像（MRI）：①前列腺增生；②右側邊緣葉信號彌漫減低，右側邊緣葉及前列腺中央葉右側彌漫加權成像（DWI）高信號。血清PSA 3.53ng/ml。

診療過程

　　術前診斷 右乳腫物，乳腺癌可能性大。

　　手術 取小橫梭形切口，完整切除腫物及部分周圍正常組織（含乳頭乳暈及部分皮膚），標本直徑5 cm，剖麵可見腫物直徑2 cm，浸潤性生長，侵犯乳頭乳暈（圖3）。冰凍快速病理結果回報“右乳浸潤性癌”。遂行右乳癌改良根治術。

　　術後病理 （右側乳頭下）乳腺浸潤性小葉癌，部分呈導管癌表現，2.0 cm×1.8 cm，可見灶狀壞死。免疫組化染色結果：雌激素受體（ER）（90%+++），孕激素受體（PR）（90%+++），cerbB-2(-)，CK5/6（-），34β E12（+），p53（灶+），top-2（10%+)，p63（-），表皮生長因子受體（EGFR）（-），Ki-67（20%+）。腋窩淋巴結未見癌轉移（0/17）。

　　術後診斷 右乳癌，ⅢB期（T4N0M0）

　　術後治療 腫瘤分期為局部進展期乳腺癌，ER、PR陽性，內分泌反應性腫瘤。患者年齡較大，基礎疾病較多，化療獲益不明確，故術後僅給予內分泌治療：他莫昔芬10 mg po Bid。同時繼續給予黃體生成素釋放激素類似物及抗雄激素治療。

       ■分析·危險因素

　　回顧性研究資料表明，男性乳腺癌的危險因素有：年齡大於60歲，乳腺癌家族史，男性乳腺發育病史，BRCA1、2基因突變，胸部放射線暴露，酒精，雌激素水平升高（肝髒疾病、雌激素治療、肥胖），雄激素水平下降（克氏綜合征、睾丸功能降低或喪失、特殊職業如高溫等）。文獻報告，在男性乳腺癌患者中10%有乳腺癌家族史（含女性親屬），35%有男性乳腺發育症病史，4%～15%有BRCA1或BRCA2基因突變。 

　　■分析·病理表現

　　男性乳腺癌病理形態以非特殊型浸潤癌多見，占82.0%～86.5%，正常男性乳腺缺乏小葉組織，因此以浸潤性導管癌多見，少數為浸潤性小葉癌，可能與雌激素水平增高刺激小葉發育有關。

　　■分析·臨床表現

　　男性乳腺癌多發生於乳頭乳暈下方的乳腺中央區，臨床表現與女性乳腺癌類似，主要症狀為乳房無痛性腫物，可伴有乳頭溢液，也有少數患者僅以乳頭溢液為首發症狀。晚期出現乳頭內陷，皮膚紅腫、破潰，與胸肌粘連等症狀。男性乳房組織較少，因此腫物可早期侵犯皮膚和胸大肌，分期往往較女性患者晚。查體較容易觸及乳房質硬腫物，活動度較差。

　　■分析·治療

　　男性乳腺癌發病率低，容易被忽視，及早診斷和治療是改善預後的重要手段。男性乳腺癌多為大導管病變，容易直接侵犯乳頭乳暈，手術治療需要切除乳頭乳暈複合體，改良根治術為男性乳腺癌的標準術式，如腫瘤侵犯胸肌需行乳癌根治術。淋巴結陽性或胸大肌受侵者術後須行局部放療。目前對於男性乳腺癌的係統治療尚無統一規範，通常遵循女性乳腺癌的治療原則和方案。兩項小樣本回顧性研究結果提示，男性乳腺癌術後輔助化療可提高生存率，化療方案遵循女性乳腺癌輔助化療方案。80%～90%男性乳腺癌為受體陽性乳腺癌，內分泌治療可選擇抗雌激素治療如他莫昔芬或芳香化酶抑製劑。藥物或手術去勢也有一定的效果。HER2陽性患者亦可選擇曲妥珠單抗靶向治療。對於老年患者，尤其是伴有其他疾病的患者應該注意個體化治療。

討論

　　男性乳腺癌較為少見，其發病率僅為女性患者的1%左右。男性乳房腫塊多數為男性乳腺發育症，表現為單側或雙側乳房腫塊，可伴有疼痛，多見於青春期及老年男性。服用激素類藥物及影響激素代謝的藥物、內分泌疾病及肝硬化等也可引起男性乳腺發育。該患者為老年男性，無長期服用相關藥物及肝硬化等病史，出現乳房腫塊1年餘，腫塊逐漸增大同時伴有典型的惡性腫瘤體征及影像學表現，不符合男性乳腺發育診斷。患者患前列腺癌5年，接受了內分泌治療，未接受根治性手術，有出現轉移性腫瘤可能，但乳腺轉移性腫瘤極為罕見，且其影像學表現不符合轉移性腫瘤的特點。因此，診斷首先考慮乳腺原發惡性腫瘤。

　　患者因前列腺癌應用黃體生成素釋放激素類似物治療5年，並接受了長時間的內分泌治療，抑製了雄激素水平，導致雌激素水平相對升高，這可能是其發病誘因之一。黃體生成素釋放激素類似物通過抑製腦垂體生成促黃體生成素，從而抑製男性患者睾酮和女性患者雌二醇的生成。1年前患者因血清PSA升高而加用雄激素競爭性拮抗劑治療。雄激素在芳香化酶的作用下能夠轉化為雌激素，同時抗雄激素治療也有抑製雄激素的作用，使雌激素的作用更加明顯。

　　在乳腺癌內分泌治療藥物中，芳香化酶抑製劑對於絕經後女性患者較他莫昔芬更有優勢。但是該患者同時患有前列腺癌和乳腺癌兩種相互拮抗的激素依賴性腫瘤，需要同時抑製雄激素水平和雌激素水平。考慮使用芳香化酶抑製劑可能導致雄激素升高，因此選擇黃體生成素釋放激素類似物聯合抗雄激素治療及抗雌激素治療。[3720601]

　　(北京大學人民醫院乳腺中心 郭嘉嘉 王殊 周波 曹迎明 楊德啟)