章真教授 複旦大學附屬腫瘤醫院放療科主任，主任醫師，博士生導師，中國抗癌協會大腸癌專業委員會常委，主要從事胃腸道腫瘤的放療和綜合治療

　　對於T3+N+的Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的治療，無論是美國NCCN治療指南，還是中國直腸癌治療規範，均已將術前新輔助放化療聯合手術和術後輔助化療作為推薦的治療模式。

　　術前放化療的優缺點

　　新輔助放療有其臨床和生物學上的優點：放療後腫瘤退縮，可提高切除率；對低位直腸腫瘤，腫瘤的退縮可能增加保肛的機會；可降低術中腫瘤細胞播散的幾率；腫瘤乏氧細胞少，對術前放療較術後放療敏感；治療的毒性反應較低。

　　但術前放療也有其不足之處，如對早期患者或已有遠處轉移但未檢出的晚期患者有過度治療的可能。在一項德國研究中，直接手術組18%經腔內超聲診斷為T3N＋的病例，術後病理診斷為T1~2，術前分期過高。而Guillem的回顧性分析則顯示，有22%術前被診斷為T3N0的患者，在接受新輔助放化療後的病理檢查為淋巴結陽性。因此，雖然目前影像學的發展，使術前腫瘤分期較以往容易且準確，但仍有分期過高或過低的可能性，從而導致過度治療的幾率增加。同時，放療後產生的腫瘤退縮可能會影響疾病的最初分期，而分期又是預測判斷治療療效的主要預後指標。

　　術前放療的循證醫學證據

　　兩項大型Ⅲ期隨機臨床研究結果支持術前新輔助放療優於術後輔助治療，分別為德國的CAO/ARO/AIO 94研究和英國的多中心Ⅲ期隨機研究。兩項隨機研究均比較了術前與術後放療，但采用的放療方式不同。德國研究采用常規分割的長療程放療聯合同期化療，英國研究則采用在歐洲應用較多的短療程大分割單純放療。

　　德國研究結果顯示，術前放化療與術後比較，局部複發率低（6%對13%，P=0.006），病理學完全消退率高（8%對0，P＜0.001），腫瘤降期更顯著，淋巴結轉移率降低更明顯（20%對40%，P＜0.001），肛門括約肌保留比例增加（39%對19%，P=0.004）。而治療相關急性和遠期嚴重毒性反應，新輔助組也明顯少於術後輔助放化療組。

　　英國研究比較了術前大分割 （25 Gy/5 f） 放療與術後放化療，結果也顯示術前放療的局部複發率可較術後放化療降低61%（4.4%對10.6%，HR=0.39，P＜0.0001），而且可使無病生存率提高24% （77.5%對71.5%， HR=0.76， P=0.013）。在接受經腹會陰手術的患者中，術前放療組會陰部傷口愈合延遲，但經2年隨訪後， 兩組的會陰部傷口愈合和小腸梗阻等手術並發症發生率相似。然而，與采用常規分割放療的德國研究有所不同的是，英國研究中術前放療後腫瘤退縮降期不明顯，兩組環切緣陰性率相似（89%對88%），Ⅲ期腫瘤比例也相似（40%對43%），但術前放療組Ⅰ期和Ⅱ期的比例略低（22%對31%，28%比34%）。

　　這兩項Ⅲ期隨機臨床研究證實，術前放療較術後輔助放化療有優勢，局部控製率更高，治療毒性反應更低，而無論放療采用的是常規分割聯合同期化療還是短程大分割單純放療，均優於術後放化療，對局部進展期（Ⅲ期）腫瘤，常規分割放療聯合同期化療可使腫瘤降期，從而提高療效，已成為標準治療模式      

　　局部切除在早期直腸癌的應用有增加趨勢，圖示經肛切除遠端直腸癌，直腸壁全層厚度局部切除後縫合缺損

　　早期腫瘤的術前放療

　　局部切除在早期腫瘤（T1、T2）中的應用有增加的趨勢，然而其在腫瘤控製方麵仍不如根治術。目前局部切除術應用的適應證限於無不良預後因素的T1腫瘤。T2或有不良預後因素、無法接受根治術的患者，既往有小樣本研究評價了局部切除術後聯合放療是否能降低局部複發率，但研究結果不一，尚未能證實局切術後輔助放療可以減少複發。

　　英國有多中心研究表明，對於局部進展期Ⅲ期患者，術前放療未顯示有腫瘤降期的優勢，但在早期Ⅰ期患者中觀察到有T降期（P=0.0001）。此外，巴西學者報告，經術前放化療後采用非手術治療，放化療後達到臨床完全緩解的患者其治療前分期為T2者居多。這些提示，在早期腫瘤中，是否可采用術前放化療聯合局部切除術以達到減少局部複發的目的。

　　　　2010年美國放射腫瘤學會年會上，美國外科醫師學會腫瘤學組（ACOSOG）進行的一項Ⅱ期臨床研究公布了結果。該研究對T2腫瘤進行術前新輔助放化療聯合局部切除術治療。放化療方案為:放療54 Gy，同期化療卡培他濱825 mg/m2 bid。在觀察到毒性反應較高，總體3級毒性反應發生率達44%後，研究將放療劑量降低為50.4 Gy，卡培他濱劑量降至725 mg/m2 bid。調整後的毒性反應發生率降低至33%。研究因患者總體治療毒性反應較高而提早終止，但術

　　後病理結果顯示，病理學完全緩解率達44%，明顯高於目前文獻報告的局部進展期腫瘤術前放化療結果，提示術前放化療在早期患者中應用可能獲益，在後續研究中，需要有針對性的降低毒性反應並觀察長期療效。