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　　早期NSCLC的治療

　　術前評估

　　更新後的《指南》認為，對於ⅠA期（周圍型T1ab，N0）NSCLC患者，治療前評估手段主要包括肺功能檢查（如尚未檢查）、纖維支氣管鏡（術中進行更好）、縱隔鏡（2B類）、支氣管內超聲（EBUS，2B類）以及正電子發射體層攝影（PET）-CT。對於ⅠB期（周圍型T2a，N0）、Ⅰ期（中央型T1ab~2a，N0）、Ⅱ期（T1ab~2ab，N1；T2b，N0）以及ⅡB期（T3，N0）患者，治療前評估手段主要包括肺功能檢查（如尚未檢查）、纖維支氣管鏡、縱隔鏡、EBUS和PET-CT，對Ⅱ期和ⅠB期患者進行腦磁共振成像（MRI）檢查（2B類）。

　　若評估結果為縱隔淋巴結陰性，則對可手術者采用手術探查、切除及縱隔淋巴結清掃或係統淋巴結取樣，對不可手術者行根治性放療。若縱隔淋巴結陽性，則參考ⅢA或ⅢB期腫瘤的治療。

　　輔助治療

　　在輔助治療方麵，對於ⅠA期（T1ab，N0）患者，若術中發現切緣陰性（R0）則繼續觀察，若切緣陽性（R1，R2）則首選再次切除或放療（2B類）。而對於ⅠB期（T2a，N0）、ⅡA期（T2b，N0）患者，若術中發現切緣陰性則繼續觀察或對高危者給予化療（2B類），若切緣陽性則首選再次切除±化療或放療+化療。此外，對於ⅡA期（T1ab～2a，N1）、ⅡB期（T3，N0；T2b，N1）患者，若術中發現切緣陰性，則推薦輔助化療（1類）±放療（聯合放療為3類推薦），若切緣陽性則應進行再次切除聯合化療或化放療聯合化療。對於ⅢA期（T1~3，N2）患者，若術中切緣為陰性，則行輔助化療（1類）聯合放療，若切緣陽性則行術後輔助化放療聯合化療。

　　不可切除Ⅲ期NSCLC的治療

　　對縱隔活檢發現T1~2，T3（≥7 cm），N2陽性者應行腦MRI，對此前未接受過檢查者行PET-CT掃描。若評估發現患者未發生全身轉移（M1陰性疾病），則開始根治性同步化放療（1類）或誘導化療±放療。若誘導化療後疾病無進展，則可考慮采用手術±化放療（2B類）±放療（若起始治療未用），若疾病進展則對局部病灶采用放療（若起始治療未用）±化療，對全身病灶的治療同M1疾病的治療。若評估結果為M1陽性，則起始治療即同M1疾病。化療聯合放療可采用同步或序貫的策略。研究顯示，與序貫化放療相比，接受同步化放療者的中位生存時間更長但早期毒性反應更多見。

　　N2期NSCLC的治療

　　長期以來，“可切除”多依賴外科醫師的判斷，因此今年《指南》對N2期疾病的手術治療原則進行了補充。問卷調查發現，當處理N2期疾病時，90.5%的醫師同意對一站N2受累淋巴結<3 cm者進行手術，47.6%同意隻要淋巴結直徑≤3 cm，對多於一站N2淋巴結受累者也可進行手術，80.0%在術前評估縱隔時采用EBUS，40.5%在新輔助化療後參考縱隔病理評估結果，並在此基礎上決定是否手術，54.8%會對術前評估後可能須接受肺切除者行術前新輔助化療。

　　什麼是可切除？

　　《指南》認為，手術對N2期患者的治療作用仍存在爭議，這群患者具有異質性。例如，有1例患者術前評估為縱隔陰性，而開胸手術中卻發現有一站淋巴結受累，另1例患者有多重病理證實的直徑＞3 cm惡性淋巴結。多數醫師選擇對前者進行手術，對後者行根治性化放療而非手術。對現有兩項研究的回顧性分析發現，對N2期患者進行手術並未改善其總生存（OS），但因研究未考慮N2期疾病的異質性，未能準確評估手術在特殊狀況下可能給患者帶來的獲益。

　　縱隔淋巴結評估和處理

　　因為縱隔淋巴結受累對患者預後及其治療決策有很大影響，治療開始前須通過影像和有創分期檢測確定N2淋巴結是否存在。對於肺切除術中發現隱匿陽性N2淋巴結者，應按計劃進行切除聯合縱隔淋巴結清掃。對於N2期患者是否可手術的問題，應在任何治療開始前由多學科協作組進行評估，其中須包括1名對胸部腫瘤診治經驗豐富的胸外科醫師。因為N2淋巴結陽性會大大增加N3淋巴結陽性的可能性，對縱隔的病理評估應包括隆突下站和對側淋巴結。EBUS±超聲內鏡（EUS）對縱隔淋巴結評估很有用，但不能代替縱隔鏡。此外，還應合理評估受累淋巴結站數及對側淋巴結的受累情況。對於直徑<3 cm者，可考慮多學科綜合治療。重複縱隔鏡檢查雖可行，但在技術上較困難且準確性不如首次縱隔鏡檢查。一個可能策略是治療前評估中采用EBUS±EUS，把縱隔鏡檢查留到新輔助治療後淋巴結分期時采用。

　　關於新輔助化放療

　　一半NCCN機構使用新輔助化放療，而另一半采用新輔助化療，若術後均給予化療，則患者OS相似。新輔助化放療雖與更高的病理學完全緩解率和縱隔淋巴結陰性率相關，但代價是急性毒性和昂貴的費用。當新輔助化放療劑量小於標準根治性治療時，應盡量減少手術評估導致的放療中斷，1周以上的中斷都不能接受。在胸外科醫師的同意下，還可在再次評估前完成根治性化放療並考慮手術。雖然大型組間研究表明，新輔助化放療後肺切除的發病率和死亡率不可接受，但僅接受新輔助化放療者是否如此仍有待研究。單中心研究發現，誘導治療後肺切除安全。

　　複發或轉移性NSCLC的治療

　　組織學分型

　　腺癌、大細胞癌和組織學類型不明確型NSCLC（NSCLC-NOS） 對複發或轉移性疾病首先應確定其組織學分型。對於腺癌、大細胞癌和NSCLC-NOS，應確定其表皮生長因子受體（EGFR）的突變狀態（1類）。若突變陰性或不明，采用一線治療。若一線治療開始前檢出突變陽性，可采用厄洛替尼治療，化療過程中被發現突變陽性者，在化療基礎上加用厄洛替尼或換厄洛替尼維持治療。此外，若患者體能狀態（PS）評分為0~1分，一線治療可采用化療（1類）或貝伐珠單抗聯合化療（若符合標準）或順鉑/培美曲塞（若符合標準，1類）或西妥昔單抗/長春瑞濱/順鉑（2B類）治療；對PS為2分者采用西妥昔單抗/長春瑞濱/順鉑（2B類）治療或化療；PS為3～4分者隻能接受支持治療。

　　此後進展者接受二線治療，而有效或疾病穩定者在治療4~6個周期後再次評估療效，若有效或疾病穩定，則繼續當前治療至疾病進展，或繼續維持治療[貝伐珠單抗（1類）或西妥昔單抗（1類）或培美曲塞（2B類）]，或換藥維持治療[培美曲塞或厄洛替尼（2B類）或多西他賽（3類）]，或觀察。

　　鱗癌 對鱗癌患者不推薦行EGFR突變檢測，直接參考一線治療。對PS為0～2分的鱗癌患者可采用化療（0～1分者為1類推薦）或西妥昔單抗/長春瑞濱/順鉑（2B類），之後評估療效；對PS為3～4分者隻能采用支持治療。

　　當腫瘤進展時采用二線治療，若有效或疾病穩定，則在完成4～6個周期治療後行再次評估，有效或穩定者繼續當前治療至疾病進展，或繼續西妥昔單抗維持治療（1類），或換藥維持治療[厄洛替尼（2B類）或多西他賽（3類）]，或觀察。

　　二線及之後的治療

　　對PS為0～2分的進展期患者，可采用多西他賽或培美曲塞或厄洛替尼或含鉑兩藥方案±貝伐珠單抗治療（腺癌且厄洛替尼已用於一線治療，2B類）。若疾病仍進展，則對PS為0～2分者采用厄洛替尼作為三線治療，對3～4分者隻能用支持治療。厄洛替尼三線治療後疾病仍進展的PS為0～2分者，可接受支持治療或入組臨床試驗，3～4分者仍可接受厄洛替尼治療或支持治療。