讓生命之花如秋之靜美般安然飄落

隨著科技與醫護水平的不斷進步，人類不斷創造著生命奇跡。然而，生老病死仍是無法逾越的自然規律。

　　越來越多的臨床實踐者提出，在患者生命之旅的最後階段，應該更加關注患者及家屬的治療意願，讓生命之花如秋之靜美般安然飄落。

　　在本期人文版，編者摘選了美國《內科學文獻》（Arch Intern Med）4月11日在線發表的相關文章，並就麵對臨終或各種疾病終末期患者應給予何種治療才是最人性和最恰當的問題，邀請北京協和醫院急診科王仲主任發表他的看法。

兩例患者的不同結局

　　美國紐約西奈山醫學院急診科 格魯茲（Grudzen）

　　幾周前，我在急診當班，又是一次夢魘般的經曆，幾乎所有的病人都在痛苦掙紮，其中有兩名病人行走在人生的最後一段旅程上，步履維艱，但因急診經曆的不同卻劃出了兩段不同的人生軌跡。

病例1

　　第一位是名62歲的女士，但看上去要比實際年齡蒼老很多，急性重病麵容，表情痛苦，呼吸極度困難。

　　我翻看了她的病史：吸煙40年，每天1包，曾靜脈注射過美沙酮；有丙肝、哮喘和糖尿病病史，血糖控製很差；多次接受腹部手術，膽囊切除術後做了腹部造瘺；由於終末期腎病，目前正接受血透治療。

　　監護期間，她出現了血氧飽和度下降，呼吸困難進行性加重。我準備對她行氣管切開術，但其病情很重，難以交流，於是我幾乎是喊著告訴她我的打算，她快速地點了一下頭。於是我對她實施了氣管切開術及中心靜脈穿刺置管術，預約了床旁胸片，然後把她送入了重症監護病房。

　　我想，任何醫師遇到類似的病人，也一定會做同樣的診療。在急診行醫數十年，無數次的氣管插管，我開始懷疑我給病人的是最恰當的關懷和照顧嗎？

　　也許，這一次，她躲過一劫，但之後必然還要接受煎熬。我們也許是在幫助她從一個“鬼門關”走向另一個“鬼門關”，我們也從來沒有機會認真地詢問過她的意願。這真的是她想要的生活嗎？

　　接下來的故事真的不幸被我言中。隨後5個月中，她入院兩次，一次因為尿路感染導致的膿毒症，另一次因為高鉀血症。最後，她出現高位小腸梗阻，切除缺血腸段後，又出現了難以控製的膿毒症和多器官衰竭，終於走向了生命的盡頭。生命的句號劃的如此艱難！

病例2

　　另一位是80多歲的男性，因嘔血被救護車送至急診。他看上去十分痛苦，麵色蒼白，雙目緊閉。他的下巴和內衣上血跡斑斑。

　　我快速地做著是否須插管來保護氣道的判斷。護士已經在做麻醉誘導，我也準備好了要進行氣管插管。這時，門被推開了，一名中年男子狂奔進搶救室。“爸！”他大叫著，“醫生，請你們讓他舒服一些就可以了。”他隨後解釋道，他父親患有阿爾茨海默病，他是監護人，他的父親曾表示過不願接受氣管插管。

　　我馬上釋然了，我覺得這會是個正確的決定。我與老人的兒子討論了下一步措施，建議其給家庭醫生打了電話，並通知其他親人盡快趕來。

　　通過靜脈補液、輸入1個單位紅細胞以及注射昂丹司瓊治療，老人的臉色逐漸恢複。隨後，老人的兒媳以及兩個孫子都趕到了病床前。就在第二天，全家人一起回了家。

尊重生命最後之重

　　美國紐約西奈山醫學院急診科 格魯茲（Grudzen）

　　很多人認為，診療越多（更多的檢查和操作），則預後越好，而簡單的鎮痛和對症治療隻能將死亡拉近。但是，越來越多的證據證實這種觀點是錯誤的。因為所有的檢查和操作都有潛在的風險，而且新的證據提示鎮痛和對症治療可以改善患者的生理狀態，甚至延長生命。

　　大多數人希望能夠在家中度過人生的最後一段時光，而事實上，很多人卻是在重症監護病房中，渾身插滿了管子，不能與親人交流，在痛苦中停止了呼吸。我們需要停下腳步思考一下，在生命的最後一刻，現代醫學究竟應該扮演怎樣的角色？

　　首先，對於醫療工作者，他們應該有一顆包容和理解的心，掌握鎮痛和對症治療的技能，同時能充分聽取患者和家屬的意願。其次，對於患者，他們應該得到強大的社會支持，尤其需要一位可靠的人來引導其醫療行為，為患者“代言”。最後，我們需要營造尊重個人選擇的治療環境。如果醫療機構把“治療”看得比“關愛”重要，那麼病人的真實意願很有可能會遭到漠視和踐踏。

　　大家可能認為，對於老年或癡呆患者的臨終支持治療是合適的，但對於認知能力正常的年輕人就未必合適。但我認為，對症治療與積極治療的選擇與患者的年齡和認知能力無關，而應首先與患者進行一次關於其預後和生活質量的討論，之後由患者自行決定。生命由始至終均需要獲得尊重。　　

尊重醫學技術 更要尊重病人感受

　　北京協和醫院急診科 王仲

　　在急診科，醫生們幾乎每天都在生與死、在“積極搶救”與“舒適性治療”間糾結著。

　　一例患有直腸癌肝轉移、腎功能衰竭、腦梗死的93歲老年男性病人，突然出現了“呼吸不好”。醫生向家屬交代了病情，並告知“可能有危險”。此時醫生可以做出兩種決策：一種是常規醫療思路的“積極搶救”，那就是氣管內插管，使用呼吸機，如果病人出現心跳停止，還須進行心髒按壓和電除顫，但醫生清楚地知道，即使采取最積極的手段，這個病人的預後也會很差；另一種思路是“終末關懷性治療”，那就是向病人家屬說明病情，不采取有創操作，隻針對老人的不舒服感覺做選擇性治療，讓老人安安靜靜地辭世。

　　由於病人家屬非常孝順，務必讓醫生使用一切可以使用的方法盡全力搶救，於是醫生對這個病人搶救了45分鍾，使用了包括氣管內插管、呼吸機支持通氣、心髒按壓、藥物治療和心髒電除顫等手段。但結果是，老人遭受了更多痛苦，家屬支出了更多費用，醫療資源被更多地占用，而病人最後還是離去了。

　　我們究竟應當如何看待生命，如何麵對死亡？這不單是一個醫學問題，更是一個人生哲學問題，一個社會學問題，是醫生、家屬、社會都應當思考的問題。回答這個問題不是為了降低醫護人員的工作量，也不單純是為了減少醫療費用，而是探討我們應當如何保證這些將離開我們的人在最後治療中的“舒適性”和“尊嚴”問題。

　　在我從事急診醫療工作25年後，我意識到醫生的職責不再是單純意義上的救死扶傷，因為有那麼多病人在我們的努力中死去、在我們的無奈中傷殘。我更相信醫生的職責是減輕病人的痛苦、有限地延長生命以及提高病人的生活質量。如果能努力做到這三點，我們就是問心無愧的好醫生。

　　然而，現在的醫療環境使醫生隻能為病人做“積極”的選擇，即使知道結果可能不好。因為隻有這樣，醫生才好像盡了力，病人才死而無憾。我們尊重了醫學技術，卻不一定尊重病人的感受；我們尊重了家屬的要求，卻不一定尊重病人的選擇。在中國，還很少有人能夠直麵當事人談生死，醫生們都是與病人的直係親屬交代病情，並由他們來決定病人的治療。而家屬往往選擇最積極的方法，因為這樣可以避免左鄰右舍的風言風語，誰也不想背上“不孝”的罵名。

　　盡管無法證實，但我相信上述這位93歲老人內心的選擇應當是簡單的，即選擇以減輕痛苦為主要目的的“舒適性”治療。大概他寧願早30分鍾離開這個世界，也不願意忍受著痛苦被我們的現代醫學技術多“折騰”45分鍾吧。