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　　新數字技術在微創外科治療中的應用

　　法國斯特拉斯堡大學醫院馬雷斯科（Marescaux）教授的大會報告，令人耳目一新。他首先回顧了以機器人輔助技術為代表的數字技術在微創外科治療中的應用現狀，並就影像學引導手術（IGS）技術作了重點介紹。

　　用於外科手術的影像學引導技術主要建立在虛擬現實技術的基礎上，通過采集到的各種醫學影像數據，在計算機中建立一個模擬環境，醫師借助該環境中的信息可進行手術規劃、模擬演練，並在實際操作中借助該技術的精確引導進行手術。例如在腫瘤外科領域，新一代手術導航技術的應用，將從根本上把傳統手術的“開放-觀察-手術”模式轉變為“觀察—開放—手術”模式，即醫師在尚未進行手術之前，先在手術規劃軟件上觀察三維重建模型，對病變位置及其與周圍重要髒器和血管的毗鄰關係、侵犯情況進行深入、全麵的觀察，以精確地確定術中切除的路徑和範圍，並模擬演練。在實際手術過程中，醫師將從直接注視患體轉為注視導航係統屏幕上的患體與手術工具，按規劃路徑施行手術，從而實現更為安全、個體化的微創外科治療。

　　隨後，Marescaux教授指出，吸納並整合了腹腔鏡、無痛內鏡及介入影像學技術的影像學引導的微創手術將是未來微創外科的發展方向。

　　第7版TNM分期之後，應該做什麼?

　　德國學者維特金德（Wittekind）指出，未來將更關注淋巴結轉移比率、微小轉移（R分期）在胃癌分期中的作用，並在分期記錄中用“y”體現新輔助治療。

　　美國允（Yoon）從西方角度解讀了第7版胃癌分期：對監測、流行病學與最終結果（SEER）數據庫中1.8萬例患者數據進行分析，引入淋巴結轉移比率的TNrM分期較傳統TNM分期可有效減少分期誤差（57%對12%）。韓國學者在分析了2083例胃癌患者數據後認為，新版分期較舊版未顯出明顯優勢，尤其應進一步細化N3定義以區分不同預後患者；胃食管結合部（EGJ）腫瘤分期應納入胃癌分期體係。日本學者還對世界衛生組織（WHO）和日本的胃癌分型和療效評價標準進行了分析，指出分子靶向治療的免疫組化/熒光原位雜交標準將是病理學分期發展的未來方向。

　　總之，收集全球不同地區病例對分期發展非常必要，且應更重視標本病理學處理及診斷標準，EGJ腫瘤分期標準則亟待重新評價。 

　　早期胃癌的治療選擇

　　內鏡黏膜下剝離術（ESD）已成為目前早期胃癌的標準治療手段之一，治療前對病變浸潤深度的準確判斷也因此變得越來越重要，內鏡超聲（EUS）是目前公認的最為可靠的檢查手段。會上，韓國學者張（Jang）指出，EUS診斷胃癌黏膜下浸潤的準確度為80%，而纖維化和潰瘍形成是影響判斷的重要因素。對於EUS檢查後疑似黏膜下浸潤的患者進行ESD從技術上是可行的，但必須對標本進行準確且全麵的病理學檢查。

　　日本津山中心醫院竹中（Takenaka）等指出，對於任何大小的無潰瘍的分化型黏膜內癌或3 cm以下合並潰瘍的分化型黏膜內癌，黏膜切除是安全的；而其對於3 cm以下（尤其是2～3 cm）無潰瘍的黏膜下癌（SM1），則存在淋巴結轉移的風險；另外，對於2 cm以下無潰瘍的未分化型黏膜內癌（M），黏膜切除也存在較大的爭議。

　　此外，韓國峨山醫學中心還對接受黏膜切除的早期胃癌患者的遠期療效進行了分析。結果表明，內鏡黏膜切除術（EMR）與傳統手術的遠期療效相似（死亡HR為1.39，局部複發HR為1.18）；與EMR相比，ESD有更高的完整切除率和更少的局部複發；雖然目前的研究表明，ESD擴大適應證患者的5年生存率也較高，但對這部分患者的安全性和療效仍需前瞻性研究的證實；此外，為ESD治療後未達根治性（R0）切除的患者選擇根治性手術或擴大ESD切除等追加治療，同樣可能使患者獲得極佳的遠期預後。

　　綜上所述，對於有明確指征的早期胃癌患者，EMR/ESD是最佳選擇，但是對於擴大指征的情況，盡管有部分研究表明ESD可獲得滿意的療效，但目前仍有許多問題尚未解決；對任何大小的無潰瘍的分化型黏膜內癌或3 cm以下合並潰瘍的分化型黏膜內癌，ESD可作為首選；對3 cm以下無潰瘍的黏膜下癌及2 cm以下無潰瘍的未分化型黏膜內癌，則首先考慮腹腔鏡手術；黏膜切除治療指征的拓展仍有賴於更多的研究進一步加以確定。

　　胃癌淋巴結清掃的個體化

　　近年來，個體化淋巴結清掃因可能帶來更佳的生活質量而逐漸成為研究熱點。其中，術前、術中對淋巴結轉移的準確預測至關重要。CT及EUS是目前最常用的檢查手段，但二者對陰性淋巴結的檢出價值卻難以令人滿意。

　　通過對448例T1期胃癌患者的CT及EUS結果進行回顧性分析，韓國學者李（Lee）等指出，CT判斷陰性淋巴結的準確率為83.6%，EUS為90.1%，二者結合也僅為87.3%。通過構建數學模型進行回顧性分析，他們發現，對於T1a期胃下部癌患者，D1+第7、8a組淋巴結清掃即可達到根治的目的；而對於T1b期患者，D1+第7、8a、9組淋巴結清掃後陽性淋巴結殘留的可能性為3.3%，個體化淋巴結清掃範圍仍需進一步討論；此外，對T2及以上的腫瘤，仍應給予D2根治性清掃。

　　因此，通過數學模型對淋巴結轉移進行預測，從而對胃切除及淋巴結清掃範圍進行個體化設計的方法可行，但需多中心大樣本數據的支持。

　　在世界範圍內，進展期胃癌腹主動脈旁（第16組）淋巴結的陽性率為9%～22%。意大利胃癌研究組（GIRCG）通過對294例接受D3淋巴結清掃的患者進行分析後指出，T3/4期癌、組織學類型為混合或彌漫型癌以及胃上部（上1/3）癌是腹主動脈旁淋巴結轉移的高危因素，其轉移陽性率接近50%，而第16組淋巴結清掃應限於存在高危因素的進展期胃癌患者。

　　總之，對胃癌淋巴結個體化清掃相關的臨床研究應該非常謹慎，因為準確度不足的預測結果將導致患者失去治愈的機會。  

　　(北京腫瘤醫院胃腸腫瘤外科 李子禹 張連海 宗祥龍 陝飛 季加孚 發自韓國首爾)