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　　胃癌是惡性度很高的腫瘤，其在亞洲的發病率明顯高於歐美。特別是在中國，胃癌早診率低，多數患者確診時處於進展期，治愈率低，中位生存期短。臨床醫師在麵對這些患者的時候，常感到醫學的飛速發展似乎與癌症無關，基礎研究成果並未應用至臨床實踐。

　　不過，此次國際胃癌大會（IGCC）卻讓人感受很深，因為基礎研究與臨床的緊密結合似乎滲透到了每個角落。

　　胃癌早診

　　對高危人群的監測確實能早期發現胃癌並進行根治性治療，從而提高其長期生存率。

　　來自新加坡的約（Yeoh）教授介紹了他們將胃癌基礎研究成果應用於高危胃癌人群早期篩查的探索。對於臨床醫師來說，定期對高危人群進行隨訪檢查，可以明顯提高胃癌的檢出率和治愈率。目前比較公認的胃癌高危因素包括幽門螺杆菌（Hp）感染、腸上皮化生、萎縮性胃炎、既往有胃手術史、吸煙、遺傳、年齡、性別、肥胖、種族、EB病毒感染等。

　　研究者對有高危因素的中國人群進行了內鏡檢查及血液、組織標本的生物標誌物檢測，並建立了效價比計算法及病理分子模型（Vogelgram）。共3019名誌願者入組研究，其中49～69歲者占90%，吸煙者占22%，飲酒者占17%，有家族史者占16%，有Hp感染者占38%。在最初的1629例-年的監測中，10例被診斷為早期胃癌。而在有≥3個高危因素的662例-年的監測中，檢出了7例早期胃癌，發生率高達1%。這說明對高危人群的監測確實能早期發現胃癌並有機會進行根治性治療，從而提高其長期生存率。該研究值得進一步進行生物標誌物的相關分析。

　　晚期胃癌的個體化化療

　　根據基因分型對不同患者進行不同治療，或有望達到個體化治療的初衷。

　　以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎的方案是胃癌的標準方案。幾項大樣本臨床研究顯示了三藥聯合方案在療效方麵的優勢，如多西他賽或表柔比星聯合順鉑和5-FU的方案（DCF/ECF），而非劣效性研究REAL-2則顯示了奧沙利鉑與順鉑、卡培他濱與5-FU的作用相似。之後各國學者一直在探索化療方案的優化及選擇，從而使胃癌患者中位生存期從最初的6個月左右提高至目前的10個月左右。但這樣的進步是不能令臨床腫瘤醫師滿足的，他們最希望知道的是如何區分化療敏感或不敏感者並給予相應的治療，即個體化治療，從而進一步延長其生存期。

　　在本次IGCC上，由我院沈琳教授牽頭的多中心Ⅱ期臨床研究也在臨床研究專場作為大會發言進行了 報告。研究入組了21家國內腫瘤專科醫院或三級醫院的195例初治晚期胃癌患者，並對其采用紫杉醇聯合卡培他濱治療，患者中位生存期接近1年。在壁報展示中，我院高靜等進行的分析進一步說明，這些患者組織標本中的胸苷酸磷酸化酶高表達及β微管蛋白Ⅲ型低表達與療效及預後呈正相關。相應的Ⅲ期隨機對照研究正在進行中。

　　此外，新加坡胃癌學會通過開展分子學相互作用及幹預網絡的胃百科全書（GEMINI）研究探討了如何通過分子分型來提高胃癌療效。研究通過對40個胃癌細胞係進行基因組學分析發現，類似病理學勞倫（lauren）分型，胃癌細胞有兩種亞型，即腸型和彌漫型。這兩種亞型對化療藥物反應不一樣，其中5-FU、奧沙利鉑對腸型胃癌細胞係的抑製作用較強。同時，作者也將這一發現用於臨床療效分析，但相關文章尚未發表。不過，從會上演示內容來看，在術後輔助治療中，腸型胃癌患者可從5-FU治療中獲益。這一結果也與INT-0016研究的病理學亞組分型結果類似。

　　此外，新加坡胃癌學會的一項前瞻性臨床研究（基因組學指引下的胃癌研究，簡稱3G研究），入組患者為初治進展期胃癌患者，根據基因組學將其分為腸型胃癌及彌漫型胃癌，對前者給予替吉奧聯合奧沙利鉑化療，而對後者采用替吉奧聯合順鉑化療。目前該研究正在進行中，未提供詳細數據。但從該研究的設計來看，若根據基因分型來對不同患者進行不同的治療，療效可能有差異，這或許也真正達到了個體化治療的初衷。

　　晚期胃癌的靶向治療

　　對腫瘤發生機製的深入了解，促進了各種單靶點、多靶點藥物的開發，這也將進一步推動腫瘤個體化治療時代的到來。

　　靶向治療是近年來發展最快的領域，其意味著特定的治療靶點及可預測性。然而，事實卻似乎並非如此。

　　著名的ToGA研究是首項證實靶向治療聯合化療優於單純化療的大樣本臨床研究。在該研究中，抗人表皮生長因子受體2（HER2）單抗聯合5-FU/卡培他濱及順鉑方案可使晚期胃癌患者的中位生存期達到16.0個月。但另一項探討抗血管內皮生長因子（VEGF）單抗聯合化療治療晚期胃癌的Ⅲ期研究（AVAGAST）的結果卻是陰性的。這也引起了諸多腫瘤學家的關注和討論。在本次會議的靶向治療論壇上，阿賈尼（Ajani）教授對此進行了論述，重點探討了ToGA研究中引起廣泛關注的問題，如HER2陽性的判定、HER2通路下遊重要分子及耐藥相關分子等。

　　HER2檢測免疫組化（IHC）陰性而熒光原位雜交（FISH）陽性者例數不多，其不能從抗HER2治療中獲益，說明HER2蛋白的表達水平似乎比基因拷貝數的擴增更有意義。HER2陽性者並非全都對抗HER2治療有反應，這可能涉及到HER2下遊通路分子或耐藥的問題。目前大家關注的分子主要包括PTEN、HSP-90等。而對IHC及FISH檢測的假陽性和假陰性問題，韓國學者程（Chung）也進行了相應介紹。HER2檢測IHC陽性而FISH檢測陰性者約占22%。如何明確界定FISH陽性及優化IHC作為低價、高效、方便的檢測手段的作用，是大家關注的焦點。

　　此外，即使臨床前研究已對靶向藥物的靶點進行了多方麵深入考量，但其並非百分之百有效，這當然與腫瘤細胞異質性及腫瘤發生機製的複雜性有關，但也說明，基礎研究還須對腫瘤細胞的分子分型進行更多、更深入的探索。這也許正是AVAGAST研究失敗的原因之一（該研究並未進行腫瘤相關特性的篩選）。

　　因此，“何種患者會對治療有反應”將是臨床醫師麵臨的最大難題。但是，靶向藥物仍被寄予了極大期望。韓國學者方（Bang）在大會發言中強調，對腫瘤發生機製的深入了解，促進了各種單靶點、多靶點藥物的開發，這也將有望進一步推動腫瘤個體化治療時代的到來。

　　■小結

　　胃癌及大部分惡性腫瘤都是目前還沒有攻克的“碉堡”，而在基礎研究的幫助下，我們已經洞察了其內部的很多奧秘，臨床醫師也據此摧毀了一部分“圍牆”。我們相信在不遠的將來，轉化醫學的飛速發展將極大地縮短癌症的消滅過程！  

　　(北京腫瘤醫院消化腫瘤內科 龔繼芳 沈琳 發自韓國首爾)