4月23日，第4屆中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會（CSCO）乳腺癌高峰論壇如約而至。今年會議在規模上又創新高，共600餘名專家和學者與會，並共同就目前乳腺癌領域熱點問題展開了熱烈討論。下麵擷重點內容與您分享。

　　對當前重要證據的思索

　　外科

　　北京腫瘤醫院歐陽濤教授對今年聖加侖（St.Gallen）國際乳腺癌會議上若幹外科治療的問題進行了分析。

　　保留乳房手術後的複發 保乳手術是乳腺癌外科治療熱點之一。但目前國際學者對保乳手術的討論焦點多集中在保乳術後複發等問題的處理上。

　　保乳術後同側乳腺腫瘤複發（IBTR）的特征表現為孤立複發占60%、遠處轉移前複發占30%及與遠處轉移同時發生的複發占10%。根據早期乳腺癌臨床試驗協作組（EBCTCG）的研究，保乳後IBTR對生存有影響；若以時間來劃分，5年之內複發多是真正意義上的複發，5年後則多是第二原發癌；5年IBTR率降低20%，約等同於15年死亡率降低5.2%。既往研究還提示，保乳術後真正意義上的局部複發與第二原發癌對患者生存的影響不同，故應盡量避免局部複發。此外，我國乳腺癌患者體型（乳房相對較小）和就診實際情況（腫瘤相對較大），給醫師提出了更高要求。除早發現、術前治療創造機會、掌握嚴格適應證等必備條件外，外科技巧也對改善轉歸有一定作用。

　　ALND對SLNB陽性者是否必要？ 繼ACOSOG Z0011研究後，今年St.Gallen會上，意大利學者又提及了一項類似研究（IBCSG 23-01）：對腫瘤≤5 cm的cN0期患者行前哨淋巴結活檢（SLNB），其中微轉移者接受隨訪或腋窩淋巴結清掃（ALND），全組腋下複發率是0.4%。由於這兩項研究均未完成預期入組人數，統計學效力不足以明確對SLNB陽性者是否須行ALND。不過，對於微轉移、瘤負荷不大、預後相對較好者，可考慮避免ALND，但這仍需進一步證實。此外，對於臨床腋窩陰性者，超聲±超聲引導下穿刺檢查可用於判斷哪些適合SLNB，同時可檢出腋窩陽性者，從而避免不必要的SLNB。今年發表的一項綜述還顯示，若對SLNB蘇木素-伊紅（HE）染色陽性患者不行腋清掃，則23個月局部複發率為5%。因此，臨床上應謹慎對待SLNB陽性者是否可避免ALND的問題，要嚴格限定條件。

　　最後，歐陽教授總結道，St.Gallen會議給他帶來的影響是一個“梳理”證據的演進→“權衡”證據的影響→影響實踐的過程。今後隨著循證醫學證據、臨床經驗的積累及討論的不斷深入，相信大家能進一步行動起來，用安全的方法給患者提供更好的服務。

　　內科

　　複旦大學附屬腫瘤醫院胡夕春教授指出，紫杉類藥物的優化主要體現在以下3方麵。①與蒽環類聯合或序貫使用：在輔助治療中，紫杉醇須與蒽環類序貫使用，多西他賽（T）則聯合、序貫均可，但聯合方案（TAC）應該用足6個療程。②現有藥物的優化：紫杉醇多采用2周或每周方案，T則3周方案更理想。③藥物的改良：紫杉醇（白蛋白結合型）周療聯合順鉑療效更好，但須進一步證實。

　　對於蒽環類藥物在乳腺癌輔助治療中的地位，北京大學第三醫院李惠平教授進行了介紹。在2011年St.Gallen國際乳腺癌會上，專家組討論後認為，激素受體（HR）、人表皮生長因子受體2（HER2）、分級和Ki-67（細胞增殖指數）可定義乳腺癌亞型並指導治療；不推薦使用由多基因隊列分析得到的腫瘤亞型指導治療。目前臨床上輔助化療的參考指標包括腫瘤分級、Ki-67、HR和HER2的表達水平等。對現有研究中AC（多柔比星+環磷酰胺）序貫T、TAC、AT三種方案的療效和安全性數據進行的綜合分析提示，AC序貫T方案在臨床上更易操作。

　　如何運用研究結果來指導臨床實踐

　　在本次高峰論壇上，圍繞2011年St.Gallen國際乳腺癌會議上部分討論內容，江澤飛教授組織現場參會者進行了投票，並予以了現場點評。

　　放療

　　1.對於淋巴結（N）轉移數目≥4個的乳腺癌患者，是否推薦輔助放療？

　　2.是否對所有N轉移數目為1～3個的患者都推薦輔助放療？ 

　　　　內分泌治療

　　絕經前

　　1.是否考慮他莫昔芬（TAM）單藥治療？

　　2.對某些特殊類型（如有TAM禁忌證）者是否可采取卵巢功能抑製聯合芳香化酶抑製劑（AI）作為輔助治療？

　　絕經後

　　1.輔助內分泌治療首選AI還是TAM？

　　2.當患者（尤其是低危者）不能耐受AI輔助治療時，是否可換藥至TAM？

　　化療

　　1.是否所有腋淋巴結陽性乳腺癌患者都需要化療？

　　點評：對於第1個問題，臨床上還是要考慮患者年齡、淋巴結轉移數目、Ki-67、HR和HER2表達水平來進行綜合判斷。

　　2.對於穿刺後證明為低分級（如Ki-67<14%）的患者，新輔助化療是否合理？

　　3.對於腫瘤大小為4 cm、HR陽性、HER2陰性的50歲左右患者，是否可選新輔助化療？

　　雙膦酸鹽

　　1.對於絕經前HR陽性患者，輔助治療的同時是否會常規采用唑來膦酸治療？

　　2.對於絕經後HR陽性患者，若其骨密度值沒有下降，輔助治療時是否常規使用唑來膦酸預防骨丟失？

　　3. 對於絕經後HR陽性患者，當常規使用AI輔助治療時，是否常規使用唑來膦酸降低複發風險？

　　點評：目前關於雙膦酸鹽預防乳腺癌患者複發、轉移的證據水平不高，但對於某些患者而言，其在預防骨丟失方麵應該還是有益的，臨床上應按照治療原則和患者實際情況作出選擇。