圖1~4  MRI影像提示腫瘤位於右肝，以VIII段為主，右肝靜脈和中肝靜脈根部尚未被腫瘤侵及；

 圖5  術中切除腫瘤後將左右肝創麵對攏縫合；圖6  肝切除標本

    　據美國癌症學會（ACS）最新統計數據，在2008-2009年間，全球約半數原發性肝癌（以下簡稱肝癌）新發病例和因肝癌死亡病例發生於中國，肝癌已嚴重威脅我國人民生命和健康。近年來，我國肝癌治療雖然已形成較完善的體係，療效得以顯著提高，且基礎研究也有顯著進展，但因治療方法多、各學科相對局限、地區間醫療水平不平衡及醫療市場化等因素的影響，肝癌治療仍不規範。

　　病曆摘要

　　患者男性，61歲，因“肝癌行剖腹探查術後3月餘，介入治療後2月”入院。

　　病史及相關檢查

　　病史 患者於2010年9月體檢時CT發現肝髒占位病變，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，無寒戰、高熱，無皮膚鞏膜黃染。外院CT示肝右葉10 cm×10 cm占位病變，考慮為原發性肝癌，遂入上海某醫院治療，於2010年9月在全麻下行剖腹探查術。術中見“中度肝硬化，腫瘤侵犯膈肌，且與右肝靜脈關係密切、無法切除，膽囊內未及結石，無息肉”，立即告知患者家屬無法根治性切除腫瘤，建議行原位肝移植術，但遭家屬拒絕，遂切除膽囊後關腹。

　　為進一步治療於2010年10月入本院。檢測乙肝五項：“小三陽”（HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性）；B超：肝髒形態不規則，呈中粗回聲，門靜脈主幹內徑10.2 mm，肝右葉可見一93 mm×87 mm低回聲區，內部回聲分布不均勻。在積極術前準備後，行經肝動脈插管化療栓塞術，術中見肝右葉內巨塊狀染色伴紊亂成團腫瘤血管。

　　出院後繼續保肝、抗腫瘤、對症支持治療，病情好轉。於2010年12月為進一步治療再次入院。

　　既往史 有乙肝病史（病程不詳），未正規治療；發現高血壓5年；無酗酒史、糖尿病史、遺傳病史。

　　查體 神誌清楚，全身皮膚、黏膜無黃染；腹平軟，右上腹肋緣下見一長約30 cm、愈合較好的陳舊性手術瘢痕，肝上界位於鎖骨中線第5肋間，肋下約3 cm觸及肝下緣，脾肋下未及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。

　　輔助檢查 肝功能：總膽紅素 11.3 μmol/L，直接膽紅素 5.6 μmol/L，總膽汁酸14.9 μmol/L，總蛋白 79.3 g/L，白蛋白 41.3 g/L，白/球蛋白（A/G）比值1.1，前白蛋白142 mg/L，丙氨酸轉氨酶 42.0 U/L，天冬氨酸轉氨酶 28.9 U/L。血清蛋白電泳：白蛋白51.85%，γ球蛋白30.16%。血漿凝血酶原時間 11.9 秒，活化部分凝血活酶時間 30.3 秒。吲哚青綠15分鍾瀦留率（ICGR 15）為9%。甲胎蛋白 2.5 μg/L。胃鏡：食道、胃底未見明顯靜脈曲張，診斷為胃竇中度充血滲出性胃炎。CT：肝右葉近膈頂處見一8.9 cm×10.8 cm團塊狀低密度影，內見碘油沉積，增強後在周圍動脈期可見病灶內碘油不均勻強化，在門脈期及延遲期亮度減退，考慮肝癌介入治療後病灶活動。磁共振成像（MRI，圖1~4）：T1加權像（T1WI）示肝右葉膈頂處見一10.5 cm×8.4 cm的塊狀低信號灶，其內有不規則高信號影，T2加權像（T2WI）呈不規則高信號，診斷為右肝癌介入治療後，病灶仍有活動。

　　診療過程

　　入院初步診斷 原發性肝癌肝動脈插管化療術後；肝炎後肝硬化代償期（Child-Pugh A級）；慢性乙型病毒性肝炎；膽囊切除術後；高血壓病。

　　手術 在全身麻醉+持續硬膜外麻醉下行右肝腫瘤切除術（Ⅴ、Ⅷ段為主，圖5），術中見：腹腔內網膜與腹壁、肝髒粘連，仔細分離粘連後見腹腔內無腹水；肝髒表麵尚光滑，質地較韌、色暗紅、邊緣鈍，右後葉上段見一12 cm×11 cm、質硬、與膈肌粘連緊密且壓迫鄰近第二肝門的腫瘤，肝門處肝髒與網膜、腸壁亦粘連緊密；脾腫大不明顯；餘未及異常。遂在距腫瘤約1 cm處切開肝包膜與淺層肝實質，且未阻斷肝門，由淺至深鉗夾+指捏法分離、離斷、結紮所遇管道，同時注意保護肝靜脈及下腔靜脈，保證切緣距腫瘤1 cm以上，行右肝腫瘤切除術。術中肝靜脈、門靜脈及膽管內未見異常、無癌栓，手術順利。

　　術後病理 肝髒標本（圖6）大小為10.6 cm×9.4 cm×7.8 cm，切麵均為灰白色腫塊，有較多出血壞死，周邊有纖維包膜，餘肝呈小結節型肝硬化。顯微鏡檢示：腫瘤組織凝固性壞死，殘留少量癌細胞，呈粗梁型排列，核大深染，包膜完整，餘肝呈假小葉結構。

　　術後診斷 肝細胞癌，粗梁型，Ⅲ級；小結節型肝硬化。

　　術後治療 患者恢複較好，順利出院。定期隨訪，患者一般情況好、無複發。

　　討論

　　肝癌自身的生物學特性決定了該病起病隱匿、早期症狀不明顯，故其診斷較困難。肝癌的治療現已涉及諸多學科，臨床醫師須根據病變具體情況和每種治療方法的特點與適應證選擇最佳的個體化治療方案。

　　目前，在我國，早期肝切除術仍是最有效的肝癌治療方式。隨著外科技術和圍手術期處理手段的不斷發展，對於一些原來認為不可切除的巨大腫瘤，也可根治切除；而對於那些初診時確實不可切除或手術風險較大的腫瘤，可先通過綜合治療使腫瘤縮小，然後再考慮可否二期切除。

　　國外對肝癌患者行肝移植術有嚴格標準，例如米蘭（Milan）標準和加州大學舊金山分校（UCSF）標準。肝移植主要適用於小肝癌合並嚴重肝硬化患者。與肝切除術相比，肝移植術的優點在於其可完全切除腫瘤組織，同時切除病變肝髒，從而消除了肝癌發生的“土壤”。但同時肝移植手術費用昂貴、供肝短缺且術後須長期免疫抑製治療，增加了家庭與社會的負擔。近年來，我國肝移植技術迅速發展，但在合理掌握手術指征、規範個體治療方麵還有待提高。醫師在選擇肝移植術時，須從延長患者生存、減輕痛苦、減少經濟負擔三方麵進行合理、全麵的考慮。鑒於目前我國國情，肝部分切除術仍是現今乃至以後相當長時間內首選的肝癌治療方法。

　　在本病例中，患者患單發大肝癌（＞10 cm）、中度肝硬化，肝功能尚在代償期（Child-Pugh A級），ICGR 15僅為9%，且既往無上消化道出血史，也無行肝移植術的指征。外院醫師在術前未充分告知患者病情的情況下，術中臨時建議其家屬改行肝移植術，且無明顯指征即切除正常膽囊，顯然，這些做法隨意性太強，既不符合治療規範，也未考慮患者家庭經濟承受能力，欲速則不達。希望每個醫師都從中吸取教訓，本著全心全意為患者服務的原則，不斷提高自身專業素養，切實做到：待患者如親人，不斷提高與患者及其家屬接觸的主動性；在診治過程中嚴格落實醫療規範的規定；處處為患者著想，盡量減輕其經濟負擔。

　　總之，在肝癌的治療中，肝切除仍是首選及最有效方案。除外科手術，肝癌還有多種其他治療方法。臨床醫師應及時、全麵、準確地判斷患者情況，並熟知每種治療的優缺點，以選擇合理治療方案。在治療肝癌時應保持整體觀念，在著重消滅腫瘤的同時，還須注意保護肝髒等重要髒器的功能，消滅腫瘤生長微環境，增強抗腫瘤免疫。如此才能科學合理地運用各種治療手段，並為患者製定出最佳個體化治療方案。此外，我國還應在肝癌發生發展機製方麵進一步加強相關的基礎醫學研究，並重視腫瘤專科醫師準入製度和規範化培訓製度的建立。相信基於循證醫學證據的肝癌規範化綜合治療方案將成為肝癌治療史上的一個裏程碑，如此才能更好地指導每位肝癌患者的治療。