圖1  家係構成 

　　兩年前，張女士飯量突然增加，每天都需要喝大量的水，飯量不斷增加，張女士卻反而越來越瘦，在當地醫院被診斷為糖尿病並伴有高血壓。采用常規降壓藥物治療並未好轉，血糖經胰島素控製效果也不理想。

　　此次張女士因頭暈、嘔吐，渾身無力持續了近一周，在當地醫院治療無效，病情嚴重，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肺部感染及高血壓危象被緊急轉到江蘇省人民醫院進行搶救。

　　轉入內分泌科後，檢查發現張女士雙側腎上腺占位，腫瘤直徑大於7-8cm，聯係其不易控製的高血壓，醫生高度懷疑其是“嗜鉻細胞瘤”，經尿兒茶酚胺檢測確診。而患者甲狀腺腫大，質地堅硬，又有甲狀腺癌家族史，經對患者的甲狀腺細針穿刺病理檢查及血清降鈣素的測定，懷疑患者腫大的甲狀腺可能是甲狀腺髓樣癌。

　　救治過程中醫生了解到五年前其父親因甲狀腺癌去世，兩年前她年僅22歲的侄女也因“甲狀腺髓樣癌”進行了手術治療。

　　經治醫生想到了內分泌科的一種罕見疾病“多發性內分泌腺腫瘤2A型”，這是一種常染色體顯性遺傳疾病，患病率約為1/10萬～10/10萬，其中甲狀腺髓樣癌的發生往往具有家族聚集性。經多次科室疑難病例討論及與泌尿外科和甲乳外科聯合會診後，確定因嗜鉻細胞瘤發病凶險，應先轉入泌尿外科進行“雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術”，手術後張女士脫離胰島素，血糖、血壓恢複正常。病情平穩後又轉入甲乳外科進行“甲狀腺切除術”，病理確診是甲狀腺髓樣癌。

　　發病原因是基因

　　多發性內分泌腺瘤綜合征是指一個人先後或者同時患有兩個或兩個以上的內分泌腺腫瘤（或增生），根據病因和腫瘤組合的不同分為MEN-1型和MEN-2型。這是一種因為基因缺陷導致的較為罕見的遺傳性疾病，並呈家族性聚集。

　　“在MEN-2A綜合征中，甲狀腺髓樣癌大多數情況下是最早出現的腫瘤。”周紅文主任醫師介紹道，“大部分患者一開始發病時，是甲狀腺的無痛性硬實結節或高血壓，一般來說甲狀旁腺功能亢進在2A中較少發生。RET原癌基因突變是這一疾病的遺傳基礎。”

　　臨床和病理確定張女士為多發性內分泌腺瘤病2A（MEN2A）型患者，周主任帶領學生對其家族中的高危人員進行了篩選。

　　專家們對張女士進行基因檢測，發現張女士的RET原癌基因第11外顯子634密碼子存在TGC/TGG（Cys634Trp）的突變；醫生們詳細了解了患者的家係構成（圖1），並篩選了該家係4名高危成員：張女士的姐姐、哥哥、侄女、兒子（II1,II2，III3,,III4）進行突變基因篩查，發現侄女和哥哥均存在相同的突變。其中患者的侄女（III3）已於2006年9月在外院進行了甲狀腺切除術，術中病理支持甲狀腺髓樣癌，術後血清降鈣素水平在正常範圍。隨後對另一名無症狀基因突變攜帶者——張女士的哥哥，進行生化和影像學檢查發現，甲狀腺B超示雙側甲狀腺結節性病灶伴鈣化，同時血清降鈣素明顯升高，高度懷疑甲狀腺髓樣癌，進行甲狀腺切除術病理提示甲狀腺乳頭狀癌伴甲狀腺C細胞增生。

　　家族史高危人群需定期檢測

　　目前，多發性內分泌腺瘤病基因治療還有很大的難度，治療仍以早期發現、早期診斷、手術治療為主。

　　中國MEN2A的RET 原癌基因突變篩查尚未普及，限製了其分子水平的診斷，也失去了很多早期治療的機會，提高對MEN2A的認識，加強對MEN2A可疑人群的RET基因的篩查至關重要。

　　周紅文主任醫師特別提醒：有多發性內分泌腺瘤病家族史的高危人群一定要定期檢測，發現甲狀腺部位腫塊，頸部淋巴結腫大、高血壓一定要引起警惕，最好進行RET原癌基因突變檢測。一旦確定RET有突變，即使尚無甲狀腺髓樣癌，也要將甲狀腺全部切除。並對家族成員進行基因突變的篩查，以利於早期診斷和早期治療。