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　　（魏強教授在大會現場）

　　■最新研究（LBA）

　　前列腺癌根治術：並非所有患者都適合

　　目前美國90%的前列腺癌患者為局限性患者，其年齡通常＞60歲。美國明尼阿波利斯慢性疾病研究中心威爾特（Wilt）報告了前列腺癌幹預與觀察試驗（PIVOT）的最新數據。

　　該研究入組標準為入組前12個月內因前列腺特異性抗原（PSA）升高而接受前列腺穿刺活檢並證明為局限性（T1～2NxM0）前列腺癌，PSA≤50 ng/ml ，年齡≤75歲，無遠處轉移，預期壽命＞10年，適於接受前列腺癌根治術。共731例患者入組，其中364例接受前列腺癌根治術，367例接受觀察療法。

　　中位隨訪10年的結果顯示，患者總死亡率為48.4%，前列腺癌特異性死亡率為7.1%，其中低危患者死亡率為3.4%，中危患者為8.4%，而高危患者為13.3%。兩組總死亡率並無顯著差異，但亞組分析發現，對於PSA>10 ng/ml的患者，觀察組總死亡率高於手術組。此外，兩組前列腺癌特異性死亡率也無顯著差異，但亞組分析顯示，接受手術的高危組前列腺癌特異性死亡率顯著低於觀察組。

　　可見，前列腺癌根治術與觀察療法相比並不能顯著降低總死亡率及前列腺癌特異性死亡率，但對於PSA>10 ng/ml或高危局限性患者，手術組有明顯優勢。因此，研究者推薦對PSA>10 ng/ml或高危局限性患者行前列腺癌根治術。

　　■點評

　　研究最終僅納入14.55%符合入組標準的患者，其是否有代表性值得商榷。另外，美國研究顯示，PSA篩查能降低前列腺癌死亡率，但PSA篩查檢出的多是低危者，這與研究結果（低危患者前列腺癌根治術或觀察的死亡率無顯著差異）矛盾。我們期待未來相關研究能提供更多優質證據。

　　新藥物：預防前列腺癌骨轉移有益

　　骨轉移為進展性前列腺癌的常見並發症，而目前對於激素抵抗型患者，並無有效藥物可延遲骨轉移的發生。Denosumab為特異性結合於核因子κB配體的受體催化劑，可調節破骨細胞的形成、功能及生存。會上，美國馬薩諸塞州綜合醫院癌症中心史密斯（Smith）報告了denosumab預防骨轉移的最新研究成果。

　　該研究的入組標準為睾酮水平＜50 ng/dl、且有骨轉移高危因素的激素抵抗型前列腺癌患者。共1432例患者入組，其中716例患者接受denosumab 120 mg/4w療法，其餘接受安慰劑。

　　中位隨訪29.5個月的結果顯示，denosumab組無骨轉移生存時間顯著長於安慰劑組，其發生骨轉移的時間也顯著延遲；無進展生存（PFS）率高於安慰劑組，但兩組總生存（OS）並無顯著差異。此外，denosumab組嚴重副作用發生率為45.7%，安慰劑組為45.8%，兩組也無顯著差異。

　　因此，Smith認為，denosumab可改善前列腺癌骨轉移患者生存並延遲首次骨轉移發生時間，同時並不增加相應的副作用。

　　前列腺癌骨相關事件嚴重影響著患者的生活質量。該研究為目前關於denosumab的最大型隨機對照臨床研究，其結果發現該藥在預防前列腺癌骨轉移方麵有一定的益處，並且未增加相應的副作用，值得我們參考。

　　■前沿報告（State of the Art Lecture）

　　前列腺癌易感基因研究取得初步進展

　　美國密歇根州醫科大學庫尼（Cooney）教授自1995年起一直致力於前列腺癌基因工程項目（PCGP），試圖發現與前列腺癌有關的可疑基因。會上，他報告的最新研究顯示，前列腺癌易感基因非常特殊，約5%～10%為罕見、高度滲透性基因；而在前列腺癌家族史中，一級親屬相關性大於二級親屬，兄弟相關性大於父親。

　　研究共納入超過4000例有前列腺癌家族史或年齡＜55歲的前列腺癌患者。由於遺傳性前列腺癌與偶發性前列腺癌不易區分，早發前列腺癌患者無法獲得其父輩信息與基因異質性，使前列腺癌易感基因更不易被發現。前列腺癌基因組學相關研究（GWAS）檢測了50萬～200萬單核苷酸多態性（SNP），發現超過30個SNP與前列腺癌相關，包括8q24、MSMB、JAZF1和HINF1B。同時，基因檢測發現，與對照組相比，＜50歲患者較50～55歲患者有更多的前列腺癌高危對偶基因。

　　此外，研究還發現，對於＜65歲男性，BRCA1基因預測前列腺癌發病率的相對危險度為1.8，而BRCA2基因為7.3。而對於所有年齡的男性，BRCA1和BRCA2預測前列腺癌的相對危險度分別為1.1和4.7。

　　因此，Cooney認為，前列腺癌具有遺傳特性，研究前列腺癌相關普通基因變異體有助於評估年輕男性的前列腺癌危險度。他們將進一步研究罕見前列腺癌易感基因，並相信對家族性前列腺癌下一代成員的基因組學研究會有更多的發現。

　　大量流行病學研究表明，家族性遺傳因素為前列腺癌危險因素之一。發現特異的易感基因對前列腺癌高危人群篩選、發病前診斷、治療有重要的意義。目前我們發現的一些前列腺癌易感基因僅造成小部分的前列腺癌易感。換言之，目前我們對前列腺癌易感基因知之甚少，深入探索前列腺癌易感基因仍然任重而道遠。

　　影像學檢查在泌尿係統腫瘤隨訪中的注意點

　　泌尿係統腫瘤患者在手術後均需要影像學檢查來觀察療效並監視腫瘤。為幫助泌尿外科醫師更好地規避影像學檢查中成像對腫瘤患者造成的不良影響，美國克利夫蘭醫學中心赫茨（Herts）報告了影像學檢查危險與泌尿係統腫瘤患者監測的研究結果。

　　影像學檢查危險包括影像學技術的危險，如造影劑的過敏反應和輻射，以及影像學檢查發現的危險，如偶發瘤（過度影像學檢查）和未能發現腫瘤複發（影像學監測不夠）。研究發現，目前CT過敏反應發生率<1%，死亡率<1/4萬例，磁共振成像（MRI）過敏反應發生率也<1%。造影劑所致急性腎損傷的發生率約為3%～4%。腎源性係統性纖維症發生率約為4.3‰。據估計，CT所致腫瘤發生率高達1.5%～2%。

　　研究者建議，有效監測高級別轉移或生存期短的泌尿係統腫瘤患者的進展更為重要。對於有臨床複發前兆的腫瘤患者，如果在前兆與臨床症狀出現前予以治療可改善其生存，因此影像學檢查須結合腫瘤特點及複發時間進行。此外，影像學檢查僅應用於必須接受影像學檢查的患者。對於年輕或有碘造影劑過敏史者，可考慮采用MRI檢查。

　　目前泌尿外科醫師對影像學檢查的危險了解甚少。該研究指出，對於高級別惡性腫瘤，即使影像檢查有諸多危險，但其在嚴密監測腫瘤進展上仍不失為必要手段。對於有複發前兆的泌尿係統腫瘤患者，依據其各自特點進行隨訪，可最大限度降低影像學檢查危險度。

　　(四川大學華西醫院泌尿外科 魏強 發自美國華盛頓)