2011年4月，美國放射腫瘤學會（ASTRO）發布了《肺癌姑息性胸部放療臨床實踐指南》[詳見《實踐放射腫瘤學》（Pract Radiat Oncol） 2011，1: 60]。本刊特邀國內專家圍繞該指南中有關非小細胞肺癌（NSCLC）姑息性放療的重要推薦，並結合《國際放射腫瘤學、生物學、物理學雜誌》（Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 79: 998）近期發表的有關小細胞肺癌（SCLC）放療的綜述，對肺癌放療領域中一些熱點問題作一解讀，以期對您的臨床工作有所裨益。

　　同步還是序貫？

　　推薦 同步化放療，化療方案通常為EP方案（依托泊苷+順鉑）。

　　分析 同步化放療較序貫化放療更有優勢，可減少局部複發和遠處轉移，並可促進化療藥物的放射增敏作用，不過也增加了正常組織的急性毒性反應，因此並不適於老年或腫瘤較大者。

　　證據 有研究發現，同步化放療的療效優於序貫化放療，患者中位生存期有改善趨勢（27個月對20個月，P<0.1），但≥3級白細胞減少症的發生率有所升高（85%對54%）。

　　最適放療時機？

　　推薦 胸部放療應盡早開始，最好是在化療第1或第2個周期期間開始。

　　分析 早期放療是指在化療開始後9周前或第3個周期化療前開始的放療。大量臨床試驗提示，化療早期聯合放療療效更佳，但放療時間不宜過長。

　　證據 德呂斯徹（De Ruysscher）等證實了早期同步化放療的重要性，即化療開始至同步放療結束的時間間隔越短，患者生存期越長，提示了腫瘤加速再增殖的重要作用。

　　最適放療劑量？

　　推薦 45 Gy、每日2次、3周，或50～60 Gy、每日1次、5～6周。

　　分析 因為SCLC增殖快，對放療敏感，每日2次胸部照射既可減少對正常組織的損傷，又可使腫瘤細胞在照射期再次進入治療更敏感的細胞周期，但最佳放療劑量及分割方案仍待探討。

　　證據 有研究發現，每日2次（45 Gy、3周）組和每日1次（45 Gy、5周）組患者的中位生存期分別為23個月和19個月，5年生存率分別為26%和16%；另一項研究則發現，每日1次放療亦可接受，方案為50.4 Gy、5.6周。

　　預防性腦照射（PCI）的意義和劑量？

　　推薦 化放療結束後有反應者應接受PCI，最大劑量為25 Gy/10 f（或等量方案）。

　　分析 多數學者認為PCI能降低腦轉移發生率，避免同步化放療和使用低分割劑量方案可顯著降低神經毒性危險。

　　證據 有研究顯示，從25 Gy/10 f增加到36 Gy/18 f、每日1次或36 Gy/24 f、每日2次，並未顯著降低患者腦轉移的危險；RTOG 0212研究也顯示，大劑量組12個月神經毒性反應的發生率升高。

　　胸部放療的價值？

　　推薦 放療聯合化療（通常為EP或依托泊苷+卡鉑），但不作常規推薦。

　　分析 由於ES-SCLC的生物學特性及其快速進展的特點，治療以化療為主，胸部照射多是作為局部輔助姑息性治療。此外，盡管胸部放療可能降低ES-SCLC的局部複發率，但其對患者生存的價值仍待驗證，不能作常規推薦。

　　證據 目前僅1項單中心研究評價了胸部放療對ES-SCLC的作用：將3個周期化療後原發灶緩解而轉移灶完全緩解者隨機分為EP組或化放療聯合（54 Gy/36 f、18天）組，兩組中位生存期分別為11個月和17個月，3年、5年生存率分別為13%和22%及4%和9%，但該研究尚未得到驗證。進行中的CREST、RTOG 0937研究將有望提供進一步的信息。

　　PCI的意義和劑量？

　　推薦 化放療結束後有反應者應接受PCI，最大劑量為25 Gy/10 f（或等量方案）；低分割方案（20 Gy/5 f）亦可。

　　分析 ES-SCLC發生腦轉移的危險性明顯高於LS-SCLC，但對這類患者是否行PCI尚未達成共識。部分學者認為，化療後達完全緩解（CR）的ES-SCLC患者應接受PCI，但最佳劑量尚不清楚。

　　證據 目前僅1項研究評價了PCI在ES-SCLC中的作用:將對化療有反應者隨機分為PCI組（20 Gy/5 f）或對照組，PCI使1年腦轉移危險度從40.4%降至14.6%，兩組1年生存率分別為27.1%和13.3%。

　　姑息性外照射放療（EBRT）的最佳方案？

　　多項前瞻性研究證明，胸部EBRT能減輕無治愈希望局部晚期或轉移性NSCLC患者的胸部症狀：高分割劑量（如30 Gy/10 f）能明顯改善體能狀態（PS）評分較高者的生存和症狀。由於不良事件如放射性食管炎等的發生率也升高，推薦較少分割次數（如20 Gy/5 f，10 Gy/ f），其適於要求短期內完成治療和（或）PS評分較高者。

　　支氣管內近距離放療（EBB）的姑息價值？

　　目前尚無證據支持EBB單獨或聯合其他姑息治療手段常規用於肺癌引起的支氣管阻塞的初始姑息處理。針對中央氣道病灶引起的肺萎縮，EBB和EBRT聯合能夠增加複原的可能。未來鼓勵開展前瞻性臨床研究來進一步證實初始、挽救性EBB在肺癌姑息治療中的作用。

　　同步化放療的姑息價值？

　　迄今為止，尚無臨床研究證實同步化放療能給NSCLC患者胸部症狀的姑息處理帶來益處。1項隨機Ⅲ期臨床研究顯示，盡管同步化放療能夠提高總有效率，但並不能改善患者總生存和無進展生存，或緩解其症狀，同時還增加了毒副反應。因此，對於接受姑息化療的患者，應進一步探討放療與化療聯合應用的方式以緩解其胸部症狀。目前同步化放療僅用於某些晚期肺癌的臨床研究。

　　本文翻譯及整理：山東省腫瘤醫院 孟雪 邢力剛 於金明