病史簡介

　　患者，女性，53歲，因“麵色潮紅3年，間斷上腹痛伴惡心嘔吐2個月”就診於北京協和醫院。查血常規，白細胞為6.65×109/L，中性粒細胞占85.3%，血紅蛋白為117 g/L，血小板為146×109/L。立位腹平片示腹部見腸管積氣，右中下腹見小液氣平麵，膈下未見遊離氣體。在接受抗感染、補液等診療後症狀明顯好轉。患者有10餘年糖尿病史，1998年切除膽囊。

　　查體

　　表情淡漠，兩側麵頰潮紅，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，右中腹部可見一長約15 cm手術瘢痕。腹部未觸及包塊。肝肋下未及。

　　實驗室及輔助檢查

　　血清胃泌素水平正常。

　　胸部CT平掃結果為雙肺炎性病變，左肝內膽管擴張伴結石。腹盆腔CT平掃提示膽總管擴張，左葉肝內膽管結石，膽管擴張，肝葉比例可；膽囊未見；餘未見異常。

　　超聲心動圖未見明顯異常。24小時動態心電圖監測提示陣發性竇性心動過速。

　　胃鏡檢查結果顯示，胃體（圖1）上部存在多處條狀糜爛，血管紋理稍模糊，後壁可見肌層明顯粗糙，局部有糜爛，取活檢6塊，質脆。胃體中下部大彎側（圖2）可見1枚直徑約0.6 cm山田Ⅱ型息肉，取活檢2塊。

　　超聲內鏡檢查顯示，胃體後壁掃描（圖3）可見黏膜下層最厚約1.8 mm，其內可見多發的類圓形低回聲區，直徑約為1 mm，周邊完整。息肉樣病變來源於黏膜淺層（圖4），其下方黏膜肌層及黏膜下層未見異常。

　　內鏡活檢組織學檢查顯示，胃體後壁黏膜有中度慢性炎症，活動Ⅲ級，固有腺體減少，肌層肌增生，腺上皮輕度腸化。黏膜肌層散在灶性類癌細胞浸潤。胃體大彎側息肉符合類癌。胃竇活檢組織學檢查提示黏膜存在輕中度慢性炎，活動Ⅰ級，固有腺體輕度減少，黏膜肌增生。幽門螺杆菌檢查陰性。

　　胃體黏膜切片免疫組化結果顯示（圖5），嗜鉻粒蛋白A （CgA）陽性，突觸素（Syn）陽性，CD56為弱陽性，神經元特異性烯醇化酶（NSE）局部弱陽性，細胞角蛋白（CK）陽性。

　　生長抑素受體顯像未見異常。

　　診斷

胃多發類癌伴不典型類癌綜合征。

　　■ 點評

　　胃類癌起源於胃黏膜的腸嗜鉻樣細胞，在胃腸道類癌中約占2.4%。胃類癌分為3 個亞型，Ⅰ型最常見，主要見於胃底和胃體黏膜，常合並慢性萎縮性胃炎和高胃泌素血症；Ⅱ型較少見，主要見於胃底黏膜，常合並卓艾綜合征或胃泌素瘤及Ⅰ型多發性內分泌腫瘤；Ⅲ型可見於胃任何部位，為散發性類癌。類癌綜合征僅占胃類癌的4.3%～11.0%。

　　該患者胃泌素水平正常，無內分泌腫瘤證據，為Ⅲ型胃類癌。患者陣發性麵色潮紅，心動過速，但無腹瀉、哮喘，考慮為不典型類癌綜合征。胸腹部CT等檢查排除遠處轉移。胃體後壁病變較彌漫，超聲內鏡不除外黏膜下受累，胃體中下段大彎側息肉病理亦明確為類癌，外科會診建議行胃大部或胃全切術。