對老年期腫瘤的年齡劃定尚無公認標準，按照WHO的劃分標準應為：＜44歲人群為青年人、45~59歲為中年人、60~74歲為年輕老年人、≥75歲為老年人、≥90歲為長壽老年人。

　　西方國家的數據顯示，48%的乳腺癌發生在65歲以上的群體中，約30%發生在70歲以上的人群中。老年乳腺癌患者具有獨特的生物學特征，其特點為卵巢功能減退、腫瘤生長緩慢、侵襲性較弱。同時，有資料表明，老年乳腺癌患者中雌、孕激素受體陽性者及HER2陰性者比例高。在老年人群中，TNBC所占比例較少，我國TNBC約占全部乳腺癌的10%～23.8%，其中≥60歲的TNBC患者不到10%。

　　老年乳腺癌患者的預後通常較年輕患者好，但TNBC極具侵襲性的生物學特性在老年患者中是否亦體現得淋漓盡致？老年TNBC患者預後是否不同於年輕TNBC患者？目前國內外均缺乏對這部分患者的預後報道，對其生物學特點和臨床特征認識亦非常有限。

老年TNBC： 一類不同於年輕TNBC的疾病

　　目前，對TNBC患者5年生存率的報道結果不一，約15%～80%不等。已有研究表明，不同人種、年齡TNBC患者的預後亦不盡相同。我們曾對2000~2007年間在我院接受治療的≥60歲的TNBC患者資料進行分析發現，患者5年生存率約83.2%，預後好於其他年齡段TNBC患者（≤35歲者5年生存率約為72.9%）。

　　已有研究表明，在TNBC中存在著不同的分子亞型或基因型，從而決定了患者的療效和預後的不同。老年TNBC是否存在與預後相關的特殊基因表達標誌物，尚需進一步的探索，同時也提示我們，應對這一特殊群體患者積極探索更為合理的個體化治療策略。

　　另一方麵，由於老年患者常伴有其他慢性疾病，部分患者死於並發症而不是乳腺癌的複發和轉移。另外，自然生存年齡限製、實足年齡與生理年齡的個體化差別、治療情況及患者對治療產生的毒副反應不同等均可能對生存率有一定影響。所以，老年TNBC患者的預後仍是一個影響因素諸多、極其複雜的問題。

　　現有資料表明，TNBC中有乳腺癌家族史者明顯較非TNBC多，伴有家族史者預後往往較差。而在我們的研究中，僅有3.6%的TNBC老年患者伴有乳腺癌或卵巢癌家族史，與普通TNBC的遺傳機製似有不同，這提示，非遺傳性乳腺癌可能是老年TNBC發病的主體。

老年TNBC患者的局部治療：個體化、人文化治療

　　由於治療風險高、患者治療意願不強烈等諸多因素，老年TNBC患者的手術及放療通常欠規範。以保乳手術為例，大約10%~30%的患者未接受區域淋巴結清掃，且多數患者拒絕行輔助放療。

　　臨床醫生應根據老年患者的具體情況（包括就診時臨床分期、各器官的功能狀態、患者心理狀況、行為狀態評分等）選擇適合的手術方式（包括保乳術、全乳切除術、腫塊姑息切除術等），而不應一味強調改良根治術的作用。個體化理念在老年腫瘤的治療中應更加根深蒂固。

老年TNBC患者的化療：一條困難重重的路

　　TNBC係統治療的手段主要是化療。然而，因多數老年患者體質差且合並症多，多數不能耐受化療。國內外尚未形成對老年TNBC患者這一特殊群體的治療共識。由於大部分臨床研究的設計均將＞70歲的老年患者“拒之門外”，老年乳腺癌患者治療的指導性證據極其缺乏。目前僅有一些回顧性研究，試驗亞組分析的數據也極其有限，從而使臨床上製定合理化的治療方案困難重重。

　　輔助化療的選擇與否不應完全以年齡作為界定。有資料顯示，淋巴結陽性、激素受體陰性的患者是輔助化療獲益最大的人群。對於健康狀況良好且淋巴結陽性的老年TNBC患者，目前的證據支持對其進行規範、標準的術後輔助化療。

　　喬達諾（Giordano）等對美國監測、流行病學和最終結果（SEER）數據庫中的41390例≥65歲的Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者進行分析，11%的患者接受了化療，其中53%接受CMF[環磷酰胺（C）+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（F）]治療、41%接受蒽環類+紫杉類治療。

　　結果顯示，化療對於淋巴結陰性者的療效並不佳，但對於淋巴結陽性者，尤其是雌激素受體（ER）陰性者療效較好。

　　以蒽環類藥物為主的輔助化療經典方案是否同樣適合於老年TNBC患者？我們關於老年TNBC的研究結果顯示，輔助治療中應用蒽環類方案的療效並不優於傳統的不含蒽環類方案，其原因可能有兩個：①多數患者合並高血壓、冠心病等疾病，與非老年患者相比，蒽環類的毒性反應可能更影響預後；②由於蒽環類的心髒毒性，老年患者化療的劑量通常偏小，而蒽環類的療效很大程度上受劑量的影響。

　　也有研究表明，以蒽環類為主的輔助化療並不能改善HER2陰性患者的OS。但因缺乏前瞻性隨機臨床研究的支持，目前尚不能妄下定論。

　　任何治療的目的都是為了改善患者的生活質量並延長其生存期。由於老年患者很少進入臨床試驗，因此，我們不知道究竟哪些患者能從治療中獲益，也無法確切地弄清楚哪些患者能耐受治療。對老年TNBC患者進行治療，需要遵循個體化的原則，從患者身體狀況、惡性腫瘤特點、藥物作用等諸多方麵綜合考慮，必要時，腫瘤外科、內科和放療科專家可共同參與製訂最佳的治療方案。

　　（作者：中國醫學科學院腫瘤醫院 張萍 徐兵河）

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