田軍  副主任醫師、醫學博士。現就職於中國醫學科學院腫瘤醫院泌尿外科，曾以訪問學者的身份在哈佛醫學院Brigham andWomen’s Hospital學習。主要從事泌尿係統及男性生殖係統腫瘤的臨床及相關基礎研究。

　　1990年，美國華盛頓大學的Clayman等成功地實施了首例腹腔鏡根治性腎切除術（LRN），從而將腹腔鏡技術引入腎癌治療中。1993年，Winfield等完成了第一例腹腔鏡腎部分切除術（LPN）。隨著新材料與新器械的發展及外科醫師腹腔鏡操作技術的日益熟練，經過十餘年的臨床探索，腹腔鏡技術被越來越廣泛地用於腎癌的外科治療。與傳統的開放性手術相比，腹腔鏡治療使腎癌患者的切口更小且住院時間更短，為腎癌的外科治療提供了一種新選擇。

　　腹腔鏡根治性腎切除術

　　大量臨床研究證實，LRN 的療效與開放式根治性腎切除術（ORN）相同，但其創傷更小、患者恢複更快，故總體上LRN優於ORN。目前，歐洲泌尿學會（EAU）推薦LRN為T2期腎癌或不適於保留腎單位手術的T1期腎癌的標準外科治療方式。

　　在Berglund等報告的一項前瞻性研究中，45例患者被分至LRN組或ORN組。結果顯示，腫瘤最大直徑為8 cm，兩組手術耗時無顯著差異（105 min對93 min），LRN組患者疼痛強度顯著弱於ORN組（視覺模擬疼痛評分分別為3.6分和5.4分），LRN組患者恢複正常活動的時間也顯著短於ORN組（42 天對62 天）。克利夫蘭醫學中心的　　Colombo等開展了一項前瞻性隊列研究，其中納入腫瘤直徑＜10 cm 的T1 及T2 期腎癌患者88 例，並將其分至LRN 組（45 例）或ORN組（43例）。結果顯示，LRN組患者不但手術失血量較ORN 組顯著減少（183 ml對461 ml），而且住院天數也顯著短於ORN組（1.4天對3.9天）；中位隨訪60~72個月的結果顯示，兩組患者的癌症特異性生存率（90％對92％）及總生存率（81％對79％）均無顯著差異。Ono等對LRN（25例）與ORN（17例）的療效進行了比較。該研究納入的均為T1 期患者，結果顯示，兩組患者5年無瘤生存率分別為95.5%和97.5%，無顯著差異。一些長期隨訪資料也表明，LRN 與ORN的腫瘤控製率無顯著差異。有文獻顯示，經LRN與ORN治療的T1 期患者的5年無瘤生存率（91%對94%）和5年總生存率（87%對94%）均無顯著差異；對於T2 期患者，行LRN或ORN的5年無瘤生存率（87%對100%）和5年總生存率亦無顯著差異（83%對87%）。Permpongkosol等也比較了LRN（67例）和ORN（54例）治療T1~2N0M0 期腎癌的療效，結果顯示，兩組患者的5年或10年生存率及腫瘤特異性生存率無顯著差異。

　　目前腹腔鏡治療腎癌的手術入路主要有經腹和經後腹膜兩種，主要依據患者個人情況（肥胖與否及是否合並其他疾病）、腫瘤情況（大小與分期）及外科醫師個人習慣選擇合適的入路方式。Nadler等開展的前瞻性隨機對照研究共納入33例T1期腎癌患者，比較了經腹、經腹膜後和手助腹腔鏡入路的效果。結果顯示，3組患者失血量無差異，手助腹腔鏡手術耗時最短，而經腹入路患者的恢複及住院時間最短。

　　LRN 主要適於腫瘤位於腎包膜內、未侵及周圍組織且無淋巴結轉移的局限性腎癌。近年來，有學者不斷探索將LRN用於更複雜的腎癌手術。在Steinnerd等報告的LRN治療T2-3aN0M0期腎癌的研究中，腫瘤最大直徑達16 cm。該學者還報告了經腹腔鏡手術治療5例伴腎靜脈瘤栓的腎癌患者的研究結果：患者平均失血量為150 ml，未發生術中合並症。在Disanto等報告的1例病例中，患者腎癌大小為8 cm×9 cm且伴腔靜脈瘤栓（7 cm），經腹腔鏡手術在切除腫瘤的同時還將腔靜脈瘤栓成功取出。但此類手術風險較大，且對術者腔鏡操作技藝要求較高，目前不宜常規應用。Gong等回顧分析了141例接受LRN治療的T1（98例）期及T2 期(43 例)腎癌患者的資料後發現，雖T1 期與T2期患者術後合並症發生率和住院時間無顯著差異，但與T1 期患者相比，T2期患者的輸血率（23%對8%）及轉行開放手術比例（12%對1%）顯著升高。特別是當腫瘤直徑＞10 cm時，手術失血量、轉行開放手術比例和手術耗時將顯著升高。因此，腫瘤巨大者應謹慎選擇LRN。