隨著射頻消融（RFA）治療儀器性能的改善，RFA規範化治療及操作技術的嫻熟，肝髒大腫瘤的滅活率得到提高，加之新技術及聯合治療的應用，如微泡脂質載體化療聯合RFA，或經導管動脈內化療栓塞（TACE）聯合RFA等，已使肝細胞癌（HCC）患者的近期療效得到改善；對位於兩葉的多中心癌灶（Ⅳa期），手術切除聯合局部消融治療正被逐漸采用，其可減少對非荷瘤肝組織的損傷，療效優於有遠處轉移的Ⅳb期患者，由此，RFA治療中晚期HCC的作用得到初步認識。中晚期HCC外科手術切除率低、預後差，臨床多采用TACE治療；晚期肝癌則多以對症支持治療為首選。近年來，采用多種方法聯合治療HCC取得了一定療效，國內外也已有數篇文獻報告了RFA的療效，然而也有不少爭議，其主要原因是對於＞5 cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；小衛星灶易遺漏而造成複發率高，RFA難以控製轉移等。

　　我中心應用RFA治療中晚期肝癌、不能手術切除的肝癌及手術切除後複發癌（RHCC）等難治性肝癌十餘年，開展肝腫瘤經皮RFA 1320人次，在524例HCC患者中，Ⅲ~Ⅳ期癌及RHCC共210例（占40.1%），5年生存率達33.7%。總結我中心中晚期癌RFA療效，分析影響患者生存期的因素，除內科護肝治療及中醫中藥扶正治療外，全麵精確的影像學檢查、重視規範化治療、采用輔助治療策略及綜合治療模式，是提高中晚期HCC療效、延長患者生存期的關鍵。建議我國學者開展關於中晚期肝癌治療的多中心研究，采用優化TACE聯合RFA規範化治療模式或聯合新技術治療模式，為臨床大量中晚期肝癌患者提供成本效益高、療效好的治療國策。（本文數據統計由楊薇副教授等協助完成，謹表謝意）

　　治療前精確的影像學檢查

　　RFA治療的精髓是對腫瘤整體進行精準滅活並盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤範圍和衛星灶的確認。超聲是引導RFA治療的首選方法，近年來，超聲造影（CEUS）新技術正發揮著不可替代的重要作用。

　　判斷腫瘤大小及邊界形態 常規超聲對腫瘤大小的測量值較CT大。其對腫瘤邊界的識別基於腫瘤組織與正常組織的不同聲阻抗，當癌組織呈浸潤性生長或與非癌變肝細胞交替存在時，易低估腫瘤大小。此外，腫瘤部位、切麵掃查、測量方法及人為因素等多種原因常造成對腫瘤大小的測量誤差。多年來，筆者采用CEUS確認腫瘤實際大小及邊界範圍，為製定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據。

　　界定腫瘤浸潤範圍 在超聲造影血管期，腫瘤邊界增強、範圍增大，內部癌細胞浸潤及微血管生成增多，反映出癌組織浸潤性生長的病理學特征，由此可界定肝癌浸潤範圍。

　　CEUS還可顯示微泡進入腫瘤微血管， 增強來自病灶邊緣浸潤範圍的諧波信號強度，更清晰地反映了癌組織與周圍肝組織的差異。我們的研究首次提出以血管期增強範圍界定肝癌浸潤範圍的理念，為RFA精準治療奠定了基礎。臨床應用結果證實，製定覆蓋腫瘤及浸潤範圍的消融方案對減少其複發殘留有重要意義。

　　檢出微小肝癌、衛星灶 對於微小肝癌或衛星灶，常規超聲易漏診，更難以定性，CEUS則可靈敏顯示。初期研究顯示，對於肝硬化背景下≤2 cm的小癌灶，CEUS顯示率為91.1%，略高於增強CT（80.4%），可成為製定治療方案及篩選RFA適應證的重要手段，並引導進行有效消融。

　　瘤周衛星灶表明腫瘤已向癌周擴散或沿血管浸潤形成肝內轉移，RFA治療後極易複發再生，對此，在患者肝功能條件許可下，筆者盡可能將主灶、衛星灶及其間區域同時充分消融，使腫瘤複發顯著減少。

　　規範化治療

　　RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈麵、胃腸、膽囊及肝門等外周區域的腫瘤安全範圍不足，易發生並發症；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應”），造成腫瘤易殘留複發。因此，須用CEUS提供上述信息，製定治療方案，進行規範化治療及適宜的個體化治療。

　　大腫瘤規範化治療 大量證據表明，對於結節狀、團塊狀有邊界的腫瘤，超聲及CEUS引導下經皮RFA治療有諸多優越性；

　　＞5 cm的腫瘤易向周圍浸潤，消融範圍須超出CEUS所示浸潤範圍5 mm，以保證足夠的安全範圍。

　　我中心於2002年首先建立了對＞3.5 cm腫瘤的消融模型，如對於4.3 cm類球形腫瘤，至少消融5.3 cm的範圍，用4個5 cm大小的消融灶覆蓋滅活。布針定位時，先在腫瘤下2/5作一橫切麵，設3個重疊消融灶，布針穿刺點距腫瘤中心0.8 cm，繼而在3個灶正上方中心設第4個灶，布針點；嚴格按照腫瘤大小，設定能覆蓋球體腫瘤的方案。

　　近年來，一種新型多針雙電極冷循環消融係統問世，可根據腫瘤大小、形狀，用2~3支針在距瘤周內側0.5~1.0 cm處布針，針距約1.5~2.5 cm，在25~40分鍾內即可獲得6~7 cm的消融灶，電流在有效距離電極間交替循環對流，完成大腫瘤適形凝固消融。對於直徑＞5 cm的腫瘤，多於RFA後24~48小時內行CT、磁共振成像（MRI）或即刻CEUS檢查，以及時發現殘留灶並行補充治療。

　　不同部位腫瘤個體化治療 針對鄰近腸管、膈肌、心髒、膽囊或在肝遊離麵、遊離緣的HCC，應建立不同的個體化消融方案及附加方法。基本治療原則是：注水分離腫瘤與肝外相鄰結構，使鄰近肝外結構的腫瘤區域獲充分消融；進針方向因針而異，傘狀多針尖或錨狀電極進針垂直於鄰近結構，采用提拉式或拽拉式擴針；單針則采用距相鄰結構5~10 mm距離平行進針。進針後，以多切麵掃查證實針尖未累及其他髒器結構，隨後開始通電消融。

　　腫瘤侵犯鄰近大血管及合並癌栓治療 對不宜行TACE治療或TACE療效不佳、肝功能差而血供較豐富的較大腫瘤，可采用以下策略：① 在彩超引導下經皮消融阻斷腫瘤供血動脈，在腫瘤一過性缺血狀態下即刻消融腫瘤整體，可獲較高滅活率，擴大消融範圍；② 首選單針更有利於消融血管受侵部位，平行於血管走行，相距約5 mm穿刺進針；③ 對門脈二級以上末梢支受侵合並癌栓者，應首先充分消融癌栓部分，以防止消融腫瘤過程中癌細胞沿血管走行，引起播散轉移。

　　新技術及聯合治療

　　吳孟超院士指出，近年來，除早期診斷率、外科手術方法與技術水平的提高外，治療新技術的應用提高了肝癌綜合治療水平。湯釗猷院士提出肝癌治療三大原則，即早期治療、綜合治療與積極治療，發揮各種方法的優勢，提高總體療效，對中期患者可延長生存期，少數病例甚至可獲得手術切除機會；對晚期患者則可減輕痛苦，延長生存。

　　RFA聯合熱敏脂質體多柔比星 RFA對邊界不清或較大腫瘤的療效有限。熱敏脂質體多柔比星經靜脈注射可濃聚在肝髒，即刻行RFA加熱治療，可使包裹在脂質體內的多柔比星局部釋放到腫瘤內，從而有效發揮抗腫瘤效應。有研究顯示，該療法可提高Child（肝功能分級） A、B級HCC患者（腫瘤最大達7 cm）治愈率。筆者認為，該療法對4～5 cm大腫瘤的滅活效果尤為顯著。

　　TACE聯合RFA 在RFA治療前通過TACE降低“熱沉效應”影響已成為共識。北京大學腫瘤醫院與解放軍總醫院介入科合作，對非手術適應證、血供較豐富及伴有2~3個腫瘤的HCC患者試行RFA+TACE的治療模式，初步結果顯示，其在複發性腫瘤患者中療效較滿意， RFA+TACE組完全滅活率明顯高於TACE組（93.5%對68.6%），複發率明顯低於TACE組（20.7%對57.1%）及RFA組（43.2%），患者生存期也顯著較長；對於RHCC，TACE+RFA可使患者5年生存率提高至44.3%，故聯合治療是值得重視和推廣的方法。

　　然而，多次TACE可能加重肝硬化及肝功能受損，對此，研究者們進行了一項優化聯合治療方案的前瞻性研究，即先行1次超選擇TACE治療，在患者肝功能或其他身體條件允許下，在數天或一周內行RFA治療，初步結果顯示，對於中晚期HCC，該方案可減小肝功能損傷、延長患者生存期。

　　(作者：北京大學腫瘤醫院超聲科 陳敏華)