作者簡介：武愛文，2002年獲得北京大學醫學博士學位，2010-2011年分別前往美國紀念斯隆-凱特林癌症中心和日本國立癌症中心中央病院參觀交流。現任北京大學腫瘤醫院副主任醫師、副教授，中國抗癌協會胃癌專業委員會青年委員會副主任委員。 

　　胃癌是全球發病率和死亡率均居高的惡性腫瘤，中國胃癌患者占世界胃癌患者總數的半數以上，可謂是“胃癌大國”，且目前仍未見胃癌發病率有下降的趨勢。下麵圍繞目前胃癌規範化及個體化手術的問題，結合《美國國立綜合癌症網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南》等常用指南及臨床實踐，簡單談談自己的幾點思考，與廣大同行共勉。

　　檢出淋巴結時間≈手術時間

　　病理檢查是胃癌規範化手術有機部分

　　胃癌分期及眾多胃癌臨床治療指南均提出要求，胃癌手術淋巴結檢出數目應該在15枚以上，以便保證臨床分期的確切性。而如果要獲取15枚以上的淋巴結，不但外科醫生應在手術中清掃必要站別的淋巴結，而且要求病理科醫生能檢出足夠的淋巴結，因此這有待外科與病理科的密切協作，也需要病理科醫生的耐心。據悉，早年日本外科醫生甚至在手術後花費與手術類似的時間來用於淋巴結的檢出。筆者在日本國立癌症中心中央病院交流期間發現，熟練的外科住院醫生須花費40分鍾來按站別檢出30枚以上的淋巴結。而且術中標記淋巴結的具體部位有助於術後淋巴結的分站。

　　在臨床上，筆者也經常遇到外院谘詢胃癌根治術後治療方案者，其中清掃淋巴結數目不能達到基本要求者甚多，因此深感將病理科納入胃癌規範化手術平台的必要性。

　　消化道重建方式→術後生活質量

　　應重視胃的切除範圍和重建方法

　　胃癌複發形式包括局部複發、腹膜轉移和血行轉移。而足夠的胃切除範圍是減少術後局部複發的重要手段。

　　在ACTS-GC研究中，1059例根治術後胃癌患者的局部複發率約為2%。《NCCN胃癌臨床實踐指南》建議，胃切緣距離腫瘤邊緣應在4～5 cm以上。國內早年研究也發現，不同病理類型胃癌的安全手術切緣有所差異。例如，我們建議對彌漫浸潤性胃癌行全胃切除。亞臨床局部腫瘤殘留、腹腔轉移和血行轉移是目前臨床研究的熱點。

　　胃癌患者術後生活質量與其消化道重建方式有直接關係。胃切除術後反流性胃炎、食管炎、胃動力不良等嚴重影響了患者的消化、吸收功能。而采用不同的消化道重建方式則有助於減少患者術後不適，但這常常被一些外科醫師以增加手術風險為由拒絕。筆者認為，在目前外科技術成熟、手術並發症發生率較低的情況下，在進行根治性切除手術的同時，應努力通過外科手段改善患者術後生活質量。我院胃腸外科針對全胃切除術後間置空腸代胃的初步研究也證實，這種處理可改善胃癌患者的生活質量。對術前診斷為Ⅱ型糖尿病者在遠端胃大部切除術後盡量采用胃空腸Roux-Y吻合，將有助於控製糖尿病。因此，對於胃癌患者的術後消化道重建，應綜合考慮實際情況，慎重作出個體化選擇。

　　外科手術≠工業流水線

　　胃癌規範化手術應保證足夠手術時間

　　胃癌手術不同於胃大部切除，往往須顯露胃周重要血管，清掃周圍脂肪淋巴組織。因此良好的顯露、正確的解剖層次和確切結紮，可最大限度地減少出血和手術創傷。除了傳統手術刀、剪刀外，近年來電外科器械及結紮束、超聲刀的使用使出血進一步減少，手術時間進一步縮短。但是，外科手術尤其是規範性的非急診手術不應一味強調手術速度，而更應該重視手術的規範性，腫瘤手術尤其如此。在手術過程中不斷發現新的臨床現象，可提高對疾病的認識水平。手術過程中解剖結構的變異，圍手術期治療後組織的變化以及個體化的發現，都是手術區別於工業流水線的重要特點。

　　標準+規範→個體化

　　胃癌淋巴結清掃及個體化治療

　　腫瘤個體化治療是未來的發展方向，包括手術、藥物治療及預防等。個體化的前提是標準化，在沒有標準化治療、缺乏令人信服證據的情況下，僅依靠經驗開展個體化治療是盲目的，風險也是較大的。

　　早期胃癌內鏡下切除包括黏膜切除和黏膜下層切除，這建立在對早期胃癌轉移規律進行過充分研究的基礎上，其中超聲胃鏡的準確分期是必要條件，盲目開展勢必延誤有效的治療。同樣，胃癌的個體化淋巴結清掃也必須建立在對胃癌個體化轉移規律深入認識的基礎上。

　　應該講，中國胃癌患者具有與西方及其他亞洲國家患者都不同的特點。在日本和韓國，近端胃癌及胃食管交界部癌的發生比例不足10%，而中國不少高發地區這一比例高達30%以上，與歐美近似。而且，我國患者在發病原因和臨床特點上也與其他國家和地區有很大區別。因此，胃癌治療的個體化也體現在不同種族、不同人群的治療策略的差異上。

　　■個人體悟

　　何為真正的規範化手術？

　　在胃癌的治療中，目前手術仍是最為重要的治療手段。應該講，高質量的胃癌手術以清除體內可見病灶是胃癌手術的基礎及減少複發和改善療效的前提。淋巴結轉移可較早出現於多數早期、中期胃癌，同時又可通過手術來得以清除，因此對胃癌規範化手術討論和爭議最多的就是淋巴結清掃範圍。

　　曆經數十年，亞洲、歐美學者圍繞胃癌規範化手術的爭議終於幾近平息，大家在胃癌淋巴結清掃範圍上基本達成了共識。《NCCN胃癌臨床實踐指南》也明確提出，推薦在有經驗的胃癌診療中心進行胃癌手術，建議清掃胃周及血管周圍的淋巴結（即D2淋巴結清掃）。國內學者早在上個世紀80年代即開始倡導D2淋巴結清掃。但遺憾的是，在國內胃癌治療專科化水平不高的前提下，胃癌規範化手術的觀念雖然廣為接受，但手術操作中的“規範化”卻存在相當大的“個體化”和“隨意化”問題。此現象在各級醫院的普通外科、胃腸外科、腫瘤外科以及不同的醫生中廣泛存在。近年來，胃癌規範化培訓項目在全國得到廣泛開展，使胃癌規範化手術的概念得到強化，手術演示也使規範操作成為可能。

　　筆者認為，胃癌規範化手術是一個係統工程，絕非簡單的觀念問題，因此在進一步的開展過程中還是應注意和強調幾點：病理檢查是胃癌規範化手術的有機部分；胃癌規範化手術要保證足夠的手術時間；重視胃的切除範圍和重建方法；積極開展中國胃癌患者的臨床研究；目前胃癌規範化手術的推廣和普及是提高全國胃癌治療水平的基礎工作；多學科協作尤其是與病理科的密切合作是規範胃癌手術的有機部分；而在規範化手術的基礎上，建立和應用全國性胃癌臨床數據庫，將是未來中國開展個體化手術等治療的必要工作。

　　作者：北京腫瘤醫院胃腸腫瘤外科 武愛文