圖從左至右，從上至下依次為：圖1 低倍鏡下，表麵可見上皮，突起部分似息肉樣 ；圖2 高倍鏡下，小細胞散在分布，大細胞彌漫成片 ；圖3 CD20表達強弱不等 ；圖4 彌漫性中至大細胞分布，核仁明顯 ；圖5 CD3小細胞彌漫陽性，CD20 大細胞彌漫陽性，Lmbda、Kappa呈多克隆表達 ；圖6 CD30呈強度均等的 ；圖7 大量異形大細胞聚集，細胞核深染，核仁清晰可見，部分區域大量漿細胞累及 ；圖8 CK：異形細胞陰性，上皮陽性；Vimentin、Des⁃mine、Mart-1均為陰性 ；圖9 CD3：小細胞陽性，大細胞陰性；CD20、CD30：異形大細胞彌漫陽性；CD68：陰性 ；圖A 扁桃體結構破壞，濾泡 消失，病變彌漫分布 ；圖B 病變由彌漫分布的中至大淋巴樣細胞組成 ；圖C CD20彌漫陽性 ；圖D CD3 散在小細胞陽性，大細胞陰性 ；圖E Ki-67顯示核增殖指數50%  ；圖F 扁桃體部分結構保留，可見散在濾泡和扁桃體陷窩上皮 ；圖G 病變區域細胞種類多樣，有大中小淋巴細胞和漿細胞 ；圖H 大細胞CD20、CD30 陽性強弱不等 ；圖I CD3散在小細胞陽性 。

　　宮頸淋巴組織病變

　　原發性宮頸淋巴瘤在臨床非常罕見，據資料顯示，該病發病率＜1％，目前其診斷和治療尚無統一標準。由於發病率低、病變特殊，易導致誤診。許多醫師對宮頸淋巴瘤及良性淋巴組織增生的臨床病理特征不甚熟悉，診斷存在一定困難。通常，診斷淋巴瘤的重要標準之一就是病變中出現單一、成片的異型細胞。但宮頸這個特殊部位可以出現特殊的病理改變，這一診斷標準並非適用於宮頸淋巴組織的病變。

　　因此，在宮頸處見到淋巴組織增多及大量中至大的異型細胞彌漫成片，不要輕易診斷為淋巴瘤。以下病例均是臨床工作中遇到的典型病例，現摘與大家分享討論。

　　病例1

　　女性，40歲，白帶增多6個月，伴異味，抗炎治療後異味消失。但一段時間過後，異味再次出現，病情反複。宮腔鏡檢查示宮頸糜爛，刮片細胞學檢查見異型細胞，建議活檢。

　　HE染色鏡下觀察示：宮頸表麵可見上皮，突起部分似息肉樣，淺層突起處可見深藍色區域，提示淋巴細胞浸潤，深層粉染區為間質細胞，無明顯浸潤（圖1）；中倍鏡見大量彌漫的淋巴樣細胞浸潤；高倍鏡下則見小細胞散在分布，大細胞彌漫成片，甚至圍繞著血管，染色質較細膩且核仁清晰可見（圖2）。形態學上較符合彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的診斷。

　　免疫組化（IHC）示，CD20成片陽性，少數細胞CD45RO陽性，比較支持B細胞淋巴瘤的免疫表型。但高倍鏡下觀察示，大細胞呈CD20強弱不等的陽性表達模式，有的細胞甚至陰性（圖3），該現象不太支持DLBCL的診斷，因為淋巴瘤的CD20染色強度一致，偶爾可伴一個或少數幾個細胞陰性。此處CD20陽性大細胞很可能為活化細胞，且大細胞的CD45RO染色為陰性。

　　最終診斷為宮頸淋巴組織瘤樣增生，隨訪7個月後，該患者抗炎治療痊愈。

　　病例2

　　女性，32歲，結婚1年，房事後出血，檢查發現，宮頸6點處有一直徑0.5 cm的息肉樣物。

　　活檢後，低倍鏡下觀察可見淋巴樣細胞浸潤，高倍鏡觀察浸潤細胞，若是小淋巴細胞，則一般診斷為淋巴組織增生或炎症，但在該例患者中，浸潤細胞呈彌漫性中至大細胞分布，核仁明顯，核分裂易見，從細胞的異型性及細胞的排列來看，很像腫瘤細胞（圖4）；但生長方式（息肉樣）不太符合腫瘤特征，因為腫瘤為侵襲性生長，浸潤性強，難以成為一個息肉樣物。所以，該例患者不能輕易診斷為腫瘤。

　　進一步觀察發現，腺體結構基本未破壞，不符合DLBCL的特征，經角蛋白（CK）免疫組化驗證，腺體結構完整陽性。CD3：大量小細胞陽性，CD20：大細胞彌漫陽性（圖5），CD30：大細胞成片陽性（圖6），疑似間變性DLBCL。但Lambda（蘭布達）和Kappa（卡帕）染色呈多克隆表達（圖5），不支持惡性淋巴瘤的診斷，且間變性DLBCL的CD30表達模式並非彌漫性，而是呈灶狀強弱不等。

　　最終診斷為宮頸息肉伴有淋巴組織增生。隨訪5個月後，宮頸檢查光滑無息肉出現，房事未再出血。

　　病例3

　　女性，32歲，查體時行細胞學檢查，診斷為宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）-Ⅱ級，再行宮頸電熱圈環切術（Leep）後活檢。低倍鏡下觀察示，部分上皮糜爛，部分上皮脫失區可見息肉樣突起，表淺部位可見淺藍色淋巴細胞浸潤，深層粉染區未見明顯浸潤現象。高倍鏡下觀察可見大量異形大細胞聚集，細胞核深染，核仁清晰可見，部分區域大量漿細胞累及（圖7）。此形態學表現有幾種診斷可能：低分化癌、肉瘤、惡性黑色素瘤及淋巴瘤。

　　IHC分析示，CK：異形細胞陰性，上皮細胞陽性；Vimentin（波形蛋白）、Desmine（結蛋白）、Mart-1（T細胞識別的黑色素瘤抗原）均為陰性（圖8）；CD3：小細胞陽性，大細胞陰性；CD20、CD30：異形大細胞彌漫陽性；CD68：陰性（圖9）。結合形態學表現及免疫表型診斷，傾向於間變性DLBCL的診斷，建議再次活檢。再次活檢後，未發現宮頸不典型增生，亦未見成片腫瘤性異形大細胞，病變僅表現出增生及慢性炎症，隨訪4個月後，患者情況良好。

　　通過上述病例的分析，不難發現，對於宮頸原發性惡性淋巴瘤的診斷，應有充足的臨床和組織學依據才能確診。該類患者肉眼可見明顯浸潤性腫塊；光鏡下異型大細胞成片分布，缺乏多形性；呈浸潤性生長；未見漿細胞向成熟細胞分化傾向；常有血管周圍浸潤及間質硬化；IHC示單克隆性表達；發病年齡多＞50歲。

　　宮頸淋巴瘤樣病變多見於中年婦女和生育期婦女，楊（Young）等報告的中位年齡為33歲。不正常的陰道流血是最常見的臨床表現，患者就診時，第一主訴往往是嚴重的月經過多，如絕經後陰道出血、月經時間延長或接觸性出血。另外，還有陰道排液、性交痛及盆腔疼痛等臨床表現；婦科檢查常見宮頸息肉或糜爛，但罕見有腫塊發現，即使有腫塊出現，大小一般＜2.5 cm；宮頸表麵可有假潰瘍形成，病變質地軟，局限在宮頸的淺層組織內，一般深3 mm，很少超過宮頸腺體水平。正如病例所顯示，病變部位均靠近黏膜，間質無浸潤。因為，病原多為外在的各種刺激，病變部位比較表淺，沒有浸潤至肌層，若浸潤至肌層則不能排除淋巴瘤；無腫瘤或盆腔浸潤體征；無明顯的腺體破壞。

　　組織學表現為子宮頸間質出現炎症背景；反應性淋巴組織明顯增生並出現彌漫性片狀或灶性大淋巴樣細胞浸潤，細胞成分較複雜，存在B細胞分化譜，且核分裂易見。免疫表型示，異形大細胞同時表達CD20及CD30。Lambda、Kappa往往呈多克隆表達。研究顯示，個別病例也出現輕鏈限製性表達，但隨訪後，患者情況良好。

　　上述總結提示，由於宮頸部位的特殊性，見到糜爛或是息肉樣物，即使細胞異型性很大，除非證據非常充分，也不要輕易診斷為淋巴瘤。若沒有腫塊出現，寧願選擇觀察，除非腫塊增大，此時再取活檢診斷。總之，宮頸淋巴瘤樣病變和淋巴瘤各自獨特的臨床和病理形態學特點是區分二者的主要依據，在診斷時一定要慎之又慎。

　　扁桃體淋巴組織病變

　　扁桃體位於消化道和呼吸道的交會處，其黏膜固有層內含有大量彌散淋巴組織及淋巴小結，是經常接觸抗原引起局部免疫應答的部位。扁桃體淋巴組織中的B細胞占淋巴細胞總數的60%，臨床上扁桃體B細胞淋巴瘤更多見。

　　扁桃體發生炎症時常引起淋巴組織增生，有時與B細胞淋巴瘤的病理學表現十分相似，如EB病毒感染引起的扁桃體淋巴組織增生、甚至傳染性單核細胞增多症，與扁桃體DLBCL的病理學表現很相似。所以，特別是當病變僅累及局部扁桃體時，僅憑光鏡下組織形態鑒別十分困難，須與患者臨床情況、實驗室檢查及IHC染色等相結合，才能作出正確診斷。

　　扁桃體B細胞淋巴瘤

　　扁桃體可以發生多種B細胞淋巴瘤，可見DLBCL、濾泡性淋巴瘤及黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤等。其中DLBCL最常見，其病理學特點是組織結構破壞，病變區單一成片的大細胞浸潤，IHC染色示，瘤細胞CD20彌漫強陽性、CD3陰性、Ki-67陽性細胞數＞40%，BCL-2陽性。扁桃體DLBCL可有以下表現。

　　1. 各年齡段均可發生，中位年齡60~70歲。無意中發現的腫塊，或短期內迅速長大的腫塊，常伴全身其他部位淋巴結腫大，可伴有症狀。

　　2. 形態特點：病變可累及整個或部分組織（圖A），也可僅見於濾泡間區。病變主要由轉化的大淋巴樣細胞組成，瘤細胞核的大小相當於正常吞噬細胞核或正常淋巴細胞的2倍（圖B），核分裂多。

　　3. IHC染色：異型大細胞一致的CD20強陽性，彌漫成片（圖C）；CD3大細胞陰性，可見少量非腫瘤小細胞陽性（圖D）；CD30常陰性；30%~50%的患者BCL-2陽性；Ki-67核增殖指數＞50%（圖E）。

　　4. 原位雜交示，EB病毒通常陰性。

　　扁桃體EB病毒感染相關淋巴組織反應性增生

　　或傳染性單核細胞增多症

　　1. 常見於青少年，扁桃體腫大時間短，多數患者＜1個月，不一定伴發熱，可伴頸部淋巴結腫大。

　　2. 形態特點：一般有殘留的正常淋巴濾泡；濾泡間區擴大明顯，部分區域結構消失、彌漫成片（圖F）；病變區域中至大細胞增多，包括活化淋巴樣母細胞、免疫母細胞、漿母細胞、漿樣細胞、漿細胞這樣一個分化的過程（圖G）；多見核分裂。

　　3. IHC染色：中至大細胞CD20、CD30陽性強弱不等（圖H），包括強、中、弱及陰性；部分細胞CD3陽性，數量不太少，分布稀疏（圖I）；Kappa、Lambda呈多克隆性表達。

　　4. 原位雜交示EB病毒陽性。