圖（從左至右，從上至下）A~F 患兒淋巴結病理活檢。A.淋巴結結構：病變彌漫分布，呈“斑駁樣”改變（即深藍色小淋巴細胞背景中可見小點狀淡染區域）。B.大細胞形態。C.小血管增生。D.CD20 表達。E.CD30 表達。F.大量EBER陽性細胞。圖G 間變性大細胞淋巴瘤，CD30染色。圖H 彌漫大B 細胞淋巴瘤，CD20染色。

　　在容易誤診為淋巴瘤的淋巴組織病變中，急性T區增生性病變的誤診頻率非常高，應該引起病理工作者的高度重視。急性T區增生性病變，是指從發病到淋巴結活檢，時間在1個月內的淋巴結T區增生性病變。

　　病例特點 患兒男性，2歲3個月，接種甲肝疫苗40天後出現發燒，最高達40℃，持續1個月，伴全身淺表淋巴結腫大。右頜下淋巴結生長迅速，開始約1~2 cm，1~2天內突然增至5~6 cm。白細胞 （WBC） 1.5×109 /L。臨床懷疑為淋巴瘤，遂取頜下淋巴結活檢。

　　鏡下形態：（右頜下）淋巴結結構不清，未見明顯淋巴濾泡，部分淋巴竇可見。病變彌漫分布，低倍鏡下有“斑駁樣”改變（圖A）。病變由大量淋巴細胞組成，主要是中~大細胞，胞漿較豐富，粉染，核圓形和橢圓形，多數有明顯核仁，部分細胞有1個中位核仁，部分細胞有1~3個核仁，靠近核膜。大細胞形態類似於免疫母細胞或活化淋巴樣母細胞（圖B），核分裂較多。小血管增多，部分血管內可見異型淋巴細胞（圖C）。間質和基質很少。

　　免疫表型：CD20、CD30中~大細胞陽性，散在及灶狀分布，陽性信號強弱不等，個別細胞陰性（圖D，圖E）；CD3和CD7小細胞和少數中等細胞陽性，呈彌漫分布；顆粒酶B（Granzyme B）少數中小細胞陽性；活化素受體樣激酶-1（ALK-1）陰性；末端脫氧核苷酸轉移酶（TdT）陰性；Ki-67彌漫陽性。

　　EB病毒編碼RNA（EBER）原位雜交：大量細胞陽性，＞300 /HPF，大中小細胞均有（圖F）。

　　病理診斷 （右頜下）淋巴結以T區增生為主的淋巴組織增生，細胞生長非常活躍，伴EB病毒感染，病變為傳染性單核細胞增多症之淋巴結改變。

　　隨訪 診斷後1周，患者體溫恢複正常。9個月後，各項檢查指標正常。患兒體質較差，容易感冒，腿部肌肉萎縮，行走困難。

　　點評 此病例在部分醫院被診斷為淋巴瘤，部分醫院診斷為增生。由於僅根據形態學難以辨別疾病性質，容易造成誤診。

　　急性T區增生性病變誤診原因

　　原因一 ：T區增生引起淋巴結結構破壞假象

　　淋巴瘤病理診斷中的一條基本標準是淋巴結結構破壞。通常在形態學上確定淋巴結結構是根據淋巴結皮質、副皮質和髓質分界清楚，存在能夠辨認的淋巴濾泡和淋巴竇。這些結構在正常的淋巴結或伴有濾泡的反應性B細胞增生病變中容易辨認。但在T區增生病變中，因為常常出現濾泡間區和副皮質區擴大增寬，固有濾泡被推擠變形、縮小、失去活躍的生發中心，甚至見不到淋巴濾泡，容易被判斷為結構破壞。

　　原因二：大細胞增多

　　T區增生時，除了小血管增多和中小淋巴細胞增多外，經常會出現大細胞。其形態像中心母細胞和免疫母細胞，有時甚至會出現霍奇金樣的大細胞。這些大細胞在不同病例中多少不一，比較多的時候，特別是成堆、成片的時候，極易誤判為瘤細胞。

　　原因三：核分裂多

　　T區增生病變中，常常容易見到核分裂。

　　在臨床病理工作中遇到類似病例時，應提高警惕，考慮到急性T區增生的可能性，但首先需要排除淋巴瘤。

　　急性T區增生性病變的鑒別診斷

　　間變性大細胞淋巴瘤 特別是兒童和年輕人的間變性大細胞淋巴瘤,常常起病急伴有高熱和淋巴結腫大，T區增寬，不同亞型中瘤細胞多少不同，並且CD30陽性。這些現象類似於急性T區增生性病變。但是間變性大細胞淋巴瘤常常CD30成片強陽性（圖G），陽性細胞可在淋巴竇內生長或圍繞血管生長，沒有明顯強、中、弱和陰性表達譜。細胞不表達CD20，可表達ALK、上皮膜抗原（EMA）、T細胞和細胞毒性抗原。

　　霍奇金淋巴瘤

　　急性T區增生性病變中有時可能出現霍奇金樣細胞，需要與霍奇金淋巴瘤鑒別。急性T區增生性病變往往起病急，高熱、淋巴結腫大、壓痛。大細胞CD20和CD30出現強、中、弱表達和陰性，不表達CD15。EBER如果陽性，在大中小細胞中均出現。

　　CD30陽性的彌漫性大B細胞淋巴瘤（圖H）

　　二者都是B細胞病變並表達CD30。不同的是，急性T區增生為急性病史；形態是活化淋巴樣母細胞和免疫母細胞；CD20和CD30有強、中、弱陽性和陰性，而非彌漫陽性；CD3陽性細胞明顯比CD20陽性多；可呈λ/κ多克隆表型；可能查出病毒。

　　急性T區增生性病變的病因

　　急性T區增生最常見的原因是病毒感染，包括各種各樣的病毒，其中最多見的是EB病毒，由它引起急性EB病毒性淋巴結炎（傳染性單核細胞增多症）。其他的病因包括接種後淋巴組織增生以及抗精神病的中西藥物誘發。

　　當這些病因引起的組織反應較輕時，即大細胞比較少時，誤診成淋巴瘤的可能性比較小。隨著組織反應明顯，大細胞增多，誤診成淋巴瘤的可能性也增大。

　　如果我們有了這方麵的知識和經驗，知道了T區增生的特點，我們就會提高警惕，通過進一步的工作就可能減少甚至避免誤診。

　　急性T區增生性病變的特點

　　病史

　　這些病例常常起病急，高熱、淋巴結腫大。病史都很短，在10天至半個月，一般不超過一個月。可有疫苗接種史或抗精神病藥物使用史。白細胞在正常低限或低於正常，抗生素治療無效。

　　淋巴結形態

　　T區擴大，沒有濾泡或濾泡不大、不活躍，活化淋巴樣母細胞和免疫母細胞增生，漿母細胞和漿樣細胞增多，形成細胞分化譜。這些細胞數量多少不一，當數量很多時會酷似淋巴瘤。整個病變很“新鮮”，也就是以細胞成分為主，沒有明顯纖維間質和基質。

　　小血管增生

　　高內皮細胞，致使管腔呈花瓣樣，腔內可見中到大的活化母細胞。

　　CD20和CD30表達

　　活化淋巴樣母細胞和免疫母細胞表達CD20和CD30，常常有強、中、弱表達，還有陰性細胞，提示這些細胞處於分化的不同階段，這正是正常細胞的表現，而不是腫瘤的特點。CD30陽性細胞常常不成片，不像間變性大細胞淋巴瘤的廣泛強陽性。由於這些CD30陽性細胞也表達CD20，所以不是間變性大細胞淋巴瘤。另外，彌漫大B細胞淋巴瘤常常不表達CD30。這樣，這兩個最可能的淋巴瘤基本可以排除。

　　多克隆

　　在有些病例中如果檢測為λ/κ多克隆，可以進一步支持診斷。

　　病毒檢測

　　由於病毒感染在我國很多，常常是EB病毒引起（也可以是其他病毒，如帶狀皰疹病毒、腺病毒等）。如果EBER原位雜交有較多大、中、小細胞陽性（一定要有大細胞陽性才能排除潛伏感染），對於診斷很有幫助。

　　血清學

　　病毒抗體陽性可見於部分病例。

　　雖然淋巴組織病變非常複雜，容易產生誤診，但是隻要我們深入研究淋巴組織的正常分化、轉化和反應過程，找出其規律和特點，我們就可能減少誤診，甚至避免誤診。

　　急性T區增生性病變隻是容易誤診的淋巴組織病變中的一種，還有很多疑難問題需要大家共同努力去解決。