患者女性，69歲。因“上腹部隱痛3月”於2010年10月入院。

查體：左鎖骨上未捫及腫大淋巴結，皮膚鞏膜無黃染；腹平軟，上腹部壓痛呈陽性，無反跳痛；肝、脾肋下未及；腹水征陰性。

輔助檢查：腹部CT提示胰腺體部低密度腫塊，遠端導管擴張，腹膜後未見明確腫大淋巴結。正電子發射體層攝影（PET）-CT檢查提示，胰體尾部見大小約3.2 cm×3.0 cm腫塊，呈放射性濃聚，標準攝取值（SUV）最大值為11.0，與胃竇部胃壁關係密切，無法分界；大網膜、腸係膜多處呈結節樣及片狀增厚，放射性攝取呈不同程度增高，SUV最大值為2.5～6.1；右側膈肌局限性增厚，呈放射性濃聚，SUV最大值為7.0；右側結腸旁溝多發結節，放射性攝取異常增加，SUV最大值為6.1；其他髒器形態、大小正常，密度均勻，放射性分布未見明顯異常。腫瘤標誌物檢測提示癌抗原199（CA199）為2550 IU/ml。

診療經過

　　圖1 腹部CT提示，患者胰腺體部低密度腫塊，遠端導管擴張，腹膜後未見明確腫大淋巴結。

手術經過

　　在全身麻醉成功後，對患者予以保留導尿、常規消毒鋪巾處理。

　　臍下切開1 cm並逐層進腹，置入氣腹充氣針建立氣腹，保持壓力（20 KPa），置入腹腔鏡。劍突下切開1 cm置入套管（trauca），左右側鎖骨中線平臍位置置入trauca。

　　腹腔鏡探查見胰腺體尾部癌，大小為7 cm × 8 cm，侵犯結腸係膜根部、胃大彎側後壁、腎上腺、脾門，膈肌、大網膜、結腸係膜多發轉移結節。

　　沿胃網膜血管分離胃結腸韌帶，暴露胰腺體尾部。腫瘤侵犯胃後壁，無法分離。之後行大網膜轉移腫瘤切除活檢，術中冰凍提示轉移性腺癌。

術中放療

　　術中取上腹部正中切口長約6 cm並逐層進腹。分離胃後壁與腫瘤侵犯部分，暴露胰腺體部。對四周組織予以濕紗布保護，置入放療線光筒，並予以固定。將放療機器定位準確後，予以術中放療，劑量為12 Gy。對手術創麵予以徹底止血。

術後隨訪

　　術後3天患者可下床活動，1周後複查全身髒器功能正常，一般狀態良好，遂準以出院。患者腹痛症狀明顯減輕，NRS評分被控製在3分以下。

診斷

　　胰腺癌伴腹膜、右側膈肌及結腸旁溝多發轉移。

初次治療及療效

　　本患者為晚期胰腺癌患者，已失去根治性手術機會，考慮予以姑息性治療，以改善其生活質量，延長生存時間。因此，在排除化療禁忌後，對患者予以局麻下介入化療3次，方案為吉西他濱+氟尿苷+奧沙利鉑。

　　在接受3次介入化療後，患者腹痛症狀加重，數字等級量表（NRS）評分為7～8分，且嗎啡止痛效果不佳。複查腹部CT示胰體尾腫塊大小較前略增大。考慮患者癌痛症狀與其病情進展相關，須改變治療方案，提高其生活質量。

下一步治療——手術

　　經討論（詳見《腹腔鏡引導微創術中放療》(下)）並取得患者及家屬同意後，2011年1月在全身麻醉+連硬外麻醉下，對患者行“腹腔鏡下胰體尾腫瘤術中放療+胰腺腫塊切除活檢+胰腺修補手術”。

[未完待續 見《腹腔鏡引導微創術中放療》(下)]