[上接《腹腔鏡引導微創術中放療》(上)]

　分析討論

　　患者為老年女性，嚴重腹痛影響其生活質量，介入治療效果不理想。我們分析病情後認為，該病例診療過程中存在兩個主要矛盾。

1. CT檢查與PET-CT掃描結果不盡一致

分析在胰腺癌治療中的重要問題之一是如何選擇手術適應證，將更適合姑息治療的腫瘤浸潤或轉移患者區別開來，因此通過術前分期來評估疾病的程度相對重要。應用高分辨率成像技術在滿足以下標準的情況下，能預測較高的可切除率（80%）。這些標準包括：①無胰腺外腫瘤；②有腸係膜上-門靜脈非梗阻性彙合的證據；③無腫瘤侵犯腹腔幹或腸係膜上動脈的證據。

　　一般情況下，在CT提示腫瘤可切除的患者中，70%～80%可接受切除。該患者CT掃描提示胰腺體部低密度腫塊，但對腹膜後情況及其與血管毗鄰或侵犯關係顯示不清，不能提供準確的術前評估。而正電子發射體層攝影（PET）-CT可補充和完善CT結果，發現更多潛在轉移病灶，但也有一定的假陽性問題。

解決途徑腹腔鏡作為一種可能的分期診斷工具，同時可開展腫瘤姑息性手術或切除術。

點評腹腔鏡探查有肉眼直接觀察和取活檢兩大獨特優勢，因此能準確診斷胰腺癌及評估臨床分期。

　　首先，腹腔鏡的最重要臨床意義在於判斷患者預後，以及避免剖腹探查以減少誤開腹對患者機體帶來的不必要創傷。醫師可以通過肉眼直接觀察發現CT未能探及的腹膜或肝表麵的細小轉移灶，並可以借助腔鏡超聲或腔鏡下手術進行分離探查，對腫瘤的浸潤進行正確判斷，從而能夠在胰腺癌CT分期的基礎上進行修正或升期(upstaging)，而在這一點上，即使是最現代的高分辨率CT和磁共振成像（MRI）也很難做到。其次，腹腔鏡探查在創傷小、組織獲取量充分的優勢條件下，能進行準確的組織或細胞學檢查，為今後開展化療及放療提供可靠的病理學診斷依據。

　　此外，腹腔鏡在胰腺癌中的另一個重要用途是進行胰腺腫瘤姑息性手術及切除術。目前認為，有選擇地實施胰腺腫瘤摘除術和胰腺遠端切除術的療效和遠期作用將優於傳統開腹手術。

2. 用於治療中重度癌性疼痛的強阿片類鎮痛藥無效

分析癌性疼痛是疼痛部位需要得到修複或調節的信息傳到神經中樞後引起的感覺，是造成癌症患者晚期主要痛苦的原因之一。本例患者病情進展，腫瘤壓迫或侵犯腹膜、神經，導致出現重度癌痛，嚴重影響生活質量。而患者使用阿片類藥物控製疼痛的效果不理想，治療極為棘手。

解決途徑術中放療（IORT）。

　　點評 無論胰腺癌可否接受手術切除，局部控製病變是延長患者生存期和改善生活質量的重要措施，而手術及放療是局部治療的最主要手段。放療為胰腺癌姑息治療的常用手段，可被分為外放療（ERT）和IORT。

　　體外照射治療可使不能切除的晚期病例的病灶縮小，取得姑息治療的效果，但胰腺周圍有較多對放射線敏感的器官，使體外照射劑量受到很大限製，並常引起放射性損傷。

　　為盡量減少正常器官的照射劑量，應用IORT技術是一個有效、可行的方法。以IORT為基礎的聯合治療已成為日本及歐美一些國家比較成熟的胰腺癌治療方案。IORT是指在外科手術直視下準確定位，給予一次性大劑量的照射，該劑量超過細胞存活曲線的“肩劑量”，與同等劑量的體外照射相比具有更高的生物效應，同時能夠有效地保護放射野周圍的正常組織和器官。

　　作為一種新的局部治療手段，IORT技術在減輕患者疼痛、減少局部複發及延長其生存期方麵的作用已經初步得到了認可。此外，IORT的安全性良好，對於胰腺癌患者的治療，不超過20 Gy的劑量是安全可行的。

小結

　　腹腔鏡引導下IORT是晚期胰腺癌的一項新治療技術，初步臨床資料表明其具有創傷小、患者恢複快和住院時間短等優點，術後可及時開展體外放療或姑息化療等積極的抗腫瘤治療，明顯減少因手術治療延誤導致的病情進展。此項新技術的誕生得益於多學科綜合診治團隊中各學科的優勢資源，有望為約占80%的晚期胰腺癌患者帶來希望。