腰腿痛在人群中的發病率較高，並與患者從事的職業有一定的關係，有學者統計，發病率在工人中為11.5%，中學生55.1%，飛行員32.3%，醫護人員61.1%。腰腿痛在中青年中最為多見，在中老年人群中亦常見。腰腿疼在臨床上表現輕重不一，就診時通常認為是創傷、扭傷、炎症、長期坐位工作以及精神因素導致的，診斷上常考慮為腰椎扭傷、腰椎炎症、腰椎結核、腰間盤突出、腰椎管狹窄等，而有可能忽視了腰腿痛背後潛在的隱形殺手之一——腰椎轉移性腫瘤。

　　誤診病例

　　患者男性，72歲。入院前3年開始無明顯誘因出現腰腿疼痛，間歇性，起初尚可忍受，口服止痛藥可緩解。隨後疼痛逐漸加重。期間曾於多家醫院就診，按腰間盤突出、腰椎管狹窄及骨質疏鬆症治療，症狀有所緩解，但時有反複。2009年4月，患者就診於我院，其於入院前5個月再次出現腰腿痛，鈍痛樣，疼痛逐漸加重，入院前2個月出現雙下肢放散痛，右側重，夜間痛明顯，嚴重影響睡眠，應用止痛藥效果不理想。外院磁共振成像（MRI）檢查示椎體病變，腫瘤可能。患者入院後完善相關檢查，無明顯手術禁忌後，於2009年4月行經後路胸11、胸12椎板減壓、病灶射頻消融、腫物切除、骨水泥填充、釘棒內固定術以及骶1經皮射頻消融術。術中取病理，明確診斷為前列腺癌脊柱轉移。患者經手術治療後疼痛即刻緩解。隨後進行內分泌治療。隨訪至6個月時，患者已經行動自如，恢複日常生活，甚至可以騎自行車遠距離活動，至今已隨訪29個月，一直狀態良好。

　　思考

　　讀到此例典型誤診患者病例，係列相關問題值得探討：什麼是脊柱轉移瘤？脊柱轉移瘤的發病情況如何？其好發部位是什麼？脊柱轉移瘤的臨床表現和影像學表現如何？為什麼脊柱轉移瘤容易發生誤診呢？如何避免發生脊柱轉移瘤的誤診呢？

　　脊柱轉移瘤的概念及流行病學

　　脊柱轉移瘤是指原發於骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血液循環或淋巴係統轉移到脊柱並繼續生長，形成子瘤的繼發惡性腫瘤。

　　在所有惡性腫瘤患者中，大約有10%~40%的患者，腫瘤會發生脊柱轉移。賈菲（Jaffe）等報告，惡性腫瘤患者的脊柱轉移瘤的發生率甚至可能高達70%，且多累及胸椎和腰椎。成人的原發病灶主要是乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌。

　　脊柱轉移瘤的好發部位

　　脊柱轉移瘤的發生部位，頸椎占28%，頸胸椎同時受累者占45%，腰椎占27%。

　　80%的病變累及椎體，其次是脊柱後方結構。大多脊柱轉移瘤轉移灶位於脊髓前方或硬膜囊終端前上方。90%以上脊柱轉移瘤居硬膜外，硬膜內5%，脊髓內1%。脊柱轉移瘤的瘤細胞多經靜脈轉移而來，此外還通過直接擴散種植於椎體毛細血管網內，椎間盤因缺乏血運故不易受累。

　　脊柱轉移瘤的臨床表現

　　疼痛 是最常見的症狀，約有70%患者以疼痛起病。疼痛常逐漸變為持續性加劇，夜間痛明顯，製動多無效。嚴重者止痛藥無效。大約有50%的胸脊髓損害患者在脊髓壓迫症狀出現時即表現出神經根性疼痛。疼痛因病症部位不同而異。

　　脊髓壓迫症狀 脊柱轉移瘤常很快出現神經根或脊髓壓迫症狀。由於轉移瘤主要位於椎體，往往從前方壓迫椎體束或前角細胞，故運動功能損害常先出現。與其他脊髓病損類似，括約肌功能損害常提示不良預後。

　　活動受限及畸形 脊柱轉移瘤壓迫神經根會出現相應的畸形。

　　病理性骨折 有輕微外傷甚至無誘因均可發生椎體壓縮性骨折，出現疼痛加劇症狀，可以很快出現截癱等。

　　全身症狀 有原發癌表現者全身情況差，常有貧血、消瘦、低熱、乏力等。

　　脊柱轉移瘤的影像學表現

　　X線平片是脊柱轉移瘤診斷最基本的影像學檢查方法，常表現為骨質疏鬆、溶骨性或硬化性改變，以椎弓根消失、椎體塌陷較常見，椎間隙通常正常。博蘭（Boland）等認為椎體的扁平壓縮比楔形變更有意義。

　　相比X線平片，核素全身骨掃描可提前3~6個月發現骨性損害，其靈敏度高達95%~97%, 多表現為放射性濃聚，對可疑骨轉移瘤患者應盡量作骨掃描檢查。

　　對於椎體破壞及椎旁、椎管內占位性病變，應用CT檢查顯示較清楚，但當病變較小、CT掃描層距較寬時，容易漏診。

　　對於軟組織病變檢查，MRI可提供比X線平片、同位素、CT等檢查更精確的影像學信息。對於選擇治療方法、手術進路等都具有重要的實用價值。

　　脊柱轉移瘤的治療

　　脊柱轉移瘤的治療主要包括非手術治療和手術治療。非手術治療主要包括：

　　放射療法 放射療法是多數脊柱轉移瘤患者首要的、有效的非侵襲性初始治療方法，也是副作用較少的治療方法，其治療脊柱轉移瘤簡單、快速，尤其適用於神經功能有缺失的患者。

　　激素療法 激素療法通常應用於脊柱轉移瘤所致脊髓壓迫，也可應用於對雙膦酸鹽和止痛藥無效的脊柱彌散性疼痛的治療。皮質激素通過減少脊髓血管水腫起到改善神經功能和減輕疼痛的作用。

　　化學療法 應根據患者的個體差異進行化療。對於引起脊柱轉移的乳腺癌、肺癌等，要針對原發腫瘤進行化療；對於尤文肉瘤、骨肉瘤、骨髓瘤和淋巴瘤等對化療敏感的腫瘤的脊柱轉移，也要進行積極化療。

　　鎮痛療法 非甾體抗炎鎮痛藥物、阿片類藥物、抗抑鬱或抗驚厥等藥物的階梯式應用是脊柱轉移瘤鎮痛藥物治療的基本原則。

　　雙膦酸鹽療法 雙膦酸鹽已成為治療乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨轉移的主要藥物。

　　對於脊柱轉移瘤患者，在伴有頑固性疼痛、麻痹甚至癱瘓並且因此影響日常生活時，在患者能夠耐受手術且預期生存時間大於三個月的情況下應該考慮及時進行手術治療。在非手術治療期間發生脊柱不穩、椎體高度喪失和畸形而導致神經和脊髓受到壓迫時，也要積極進行手術治療。手術治療的主要目的是解除神經壓迫，消除或緩解疼痛，推遲或避免截癱，改善患者的生活質量；主要目標是脊髓減壓、恢複脊柱的解剖結構以及應用脊柱內固定器械即刻重建脊柱的穩定性。手術包括傳統外科手術和微創外科手術，前者根據手術入路還包括經前路、後路以及前後聯合入路等，後者主要包括經皮椎體成形術、射頻消融等。

　　脊柱轉移瘤的常見誤診原因

　　脊柱轉移瘤常有原發病灶不清，以轉移部位的症狀為首發症狀，通常表現為腰腿痛，這些症狀與常見非腫瘤性脊柱疾患十分相似，常易誤診為腰椎炎症、腰椎結核、腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄等。

　　臨床上常見漏診原因主要為詢問病史不詳、未及時拍X線平片、對轉移瘤在X線、CT、MRI上的特征表現認識不足及對穿刺結果缺乏客觀評價等。

　　如何避免發生脊柱轉移瘤的誤診

　　應該充分認識到脊柱轉移瘤亦是骨科常見病、多發病之一。

　　詢問病史一定要仔細、全麵，對以往有惡性腫瘤病史，特別是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌的患者更應如此。對於年齡大於40歲、有明確的脊柱或椎旁壓痛者，應進一步檢查，一般均應拍X線平片，對可疑病例，有條件時應作相應的檢查，如ECT、CT、MRI等，直至最後診斷清楚。