本文將主要圍繞有關惡性膠質瘤的美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南、歐洲腫瘤內科學會(ESMO)指南及我國共識,從手術原則、放療原則和化療原則三個方麵進行介紹和解讀,本期主要介紹手術、放療原則,11 月將繼續推出有關化療原則部分的解析,敬請關注。
手術方式、影響因素及目的
膠質瘤的手術方式包括對可切除的區域進行病灶大塊全切除、立體定向活檢、開放活檢以及腫瘤的大部切除。影響手術療效的因素包括年齡,臨床表現,手術是否減輕了腫瘤占位效應,腫瘤是否具有可切除性[包括病灶數目、病灶位置以及距前次手術的時間(複發患者)],腫瘤是新發抑或是複發等。由於神經係統腫瘤存在異質性,為了作出準確的病理診斷,除了進行病理診斷的醫生應具有較豐富的經驗之外,神經外科醫生也應為病理診斷醫生提供盡可能多的病變組織。為明確了解手術切除範圍,應在術後24~72小時內進行磁共振成像(MRI)檢查。
膠質瘤的手術目的在於以下幾方麵:
①明確診斷;②減少瘤負荷,改善輔助放化療的結果;③緩解症狀,提高生活質量;④延長患者無進展生存(PFS)期和總生存(OS)期;⑤提供途徑以便對腫瘤進行輔助治療(如放置Ommaya化療儲液囊,Gliasite間質內放療裝置);⑥降低進一步發生耐藥性突變的概率。
手術原則解析
對於非功能區腫瘤病灶而言,其手術治療原則已形成共識。但對於功能區腫瘤來說,大家對其手術治療原則一直有所爭論,主要焦點在於如何在切除腫瘤的同時減少手術對功能區的影響,以最大限度地保留患者神經功能。
近些年來,功能區膠質瘤手術已經由單純解剖模式向解剖-功能模式轉化,成為“事先預知、術中把握”,在多種定位和監測技術引導下進行腫瘤切除的綜合性微創手術,使手術療效明顯提高。采用的新技術主要包括:①術前應用功能影像學技術,包括功能性磁共振成像(fMRI)、彌散張量磁共振成像(DTI)、磁共振波譜成像(MRS)等;②以神經導航為主的“影像學引導手術(IGS)”的手術計劃製定及術中應用;③喚醒麻醉技術在術中的安全應用;④術中成像技術實現術中實時精確解剖定位,包括術中B超、術中MRI;⑤以直接皮層電刺激技術為代表的術中腦功能定位;⑥術中熒光造影及熒光顯微鏡的使用。
隨著人們對於腦解剖學和功能學方麵研究的深入,已經發現傳統意義上的腦解剖功能區定位常常與臨床狀況不符,臨床上fMRI的應用證實了這一結果,即腦功能區有時不僅僅局限於一個區域,它還能分散在各個腦葉中;同時,在產生腫瘤後這些功能區可以發生代償和移位。這樣就為術者實現既保留神經功能的又能更多的切除腫瘤提供了理論基礎。由於中國各中心城市與偏遠地區發展的不均一性,如果不具備功能區手術的軟硬件條件,那麼對於功能區或功能區近旁以及深部的腫瘤,進行大部切除/部分切除/活檢也是可被接受的。
在複發惡性膠質瘤的再手術是否會使患者受益的問題上,目前還有所爭議。一般認為,再次手術的目的是為了提高患者的生活質量,並使其有時間接受其他輔助治療。有一項研究結果表明,對於複發的膠質母細胞瘤患者,再次手術後可以使患者的高質量中位生存期達到18周。對於惡性膠質瘤複發後的手術適應證,多數學者認為包括以下幾點:①患者一般情況較好;②病灶較易達到,位於非功能區;③腫瘤病灶是導致患者出現神經係統症狀的責任病灶,有報道認為,腫瘤複發的患者接受再次手術後,其對後續化療的反應性提高;④對於複發的膠質
母細胞瘤,再次手術後腫瘤殘留<10 cm3,其6個月PFS率為32%,而再次手術後腫瘤殘餘>15 cm3,則6個月PFS率僅為3%。
膠質母細胞瘤大體解剖標本。
壞死是多形性膠質母細胞瘤確診的必要條件,假性乳頭表現是血管周圍活細胞聚集的結果。
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