循證思維

　　本患者以咳嗽、咳痰、低熱起病，胸部CT表現為雙肺多發小斑片影及部分小結節影，首先考慮肺部感染可能，應診斷社區獲得性肺炎（CAP），但經抗生素規範治療，症狀無好轉，複查胸部CT雙肺病灶無吸收，且隨著病情發展，2個月後逐漸出現氣促、痰血症狀，經積極抗感染治療，雙肺病灶非但無好轉，反而逐漸增多，此時應考慮特殊病原體的感染如結核、真菌等感染可能，但患者經反複接受痰找抗酸杆菌及支氣管鏡刷檢和肺泡灌洗檢查，均未發現肺結核及真菌感染的依據。那麼，是否為其他如非感染性疾病呢？為明確診斷，擬由結核科轉入呼吸科治療。

　　本患者有發熱、氣促、胸痛症狀，雙肺多發小斑片影，部分斑片呈小楔形，經規範抗感染治療效果差，同時反複查結核杆菌無感染依據，應警惕肺栓塞的可能性，經CTPA明確肺栓塞診斷（如圖所示），此後心髒超聲及核素顯像結果均進一步證實了肺栓塞診斷。但雙下肢彩超未提示深靜脈血栓，且經抗凝治療後，患者病情仍進行性發展，這就讓醫生不得不考慮引起肺栓塞的基礎疾病，即栓子的來源。根據肺部彌漫性病變的影像表現，應考慮間質性肺炎的可能性，尤其是隱源性機化性肺炎（COP）。COP患者肺內病灶可為斑片影，有時病灶呈遊走性，抗感染治療無效；患者可有低熱，咳嗽、氣促等症狀，但應用激素治療會有很好的效果。顯然該患者患COP的可能性不大。

　　本患者肺栓塞診斷明確，那麼自然應考慮引起肺栓塞的危險因素，如惡性腫瘤是肺栓塞持續存在的一個高危因素，它使肺栓塞的發病率增加4倍，原因與以下因素有關：

　　（1）腫瘤細胞作用於凝血係統，使機體處於高凝狀態及纖溶係統功能異常；

　　（2）惡性腫瘤繼發血小板活性異常及血小板增多症加重血液的高凝狀態；

　　（3）各種幹預措施包括手術麻醉、長期臥床、腫瘤壓迫及補液不足等因素使得血液流速緩慢及淤積； （4）腫瘤直接侵犯、放化療及中心靜脈置管直接損傷血管壁促發血栓形成。

　　此外，肺癌因其癌組織本身能分泌促凝物質（促血小板聚集物質、多糖蛋白及血漿素原激活劑），具有高血栓形成傾向，更易合並肺栓塞。有文獻報道，在惡性腫瘤中，肺癌合並肺栓塞的發生率最高，其中腺癌是最常見的病理類型。

　　本患者為中年男性，有吸煙史，是肺癌高危人群，且有咳嗽、發熱、痰血、氣促、消瘦症狀，肺癌高度可疑，血腫瘤標誌物多項增高更進一步提示肺癌的可能性。但因患者咳嗽劇烈，氣促明顯，不宜搬動，無法行肺穿刺等進一步檢查，隻能進行痰脫落細胞無創檢查。經過反複痰檢，終於在轉入呼吸科後第8天的痰中查到腺癌細胞（共3次），最終明確肺腺癌合並肺栓塞診斷。

　　遺憾的是，患者在3個月的病程中經曆了三家醫院輾轉了五個病區才最終得到確診。由於誤診時間較長，病情危重，已失去化療機會。經隨訪，患者在確診後1月餘死亡。

　　病史

　　患者男性，39歲，因“咳嗽、咳痰、低熱3個月伴氣促，加重10天”入院。

　　現病史 患者3個月前無明顯誘因出現咽癢，咳嗽，咳少許白黏痰，多以幹咳為主，伴低熱，體溫37.5~38℃，無規律性，就診外院，胸部CT示右肺下葉及左肺散在炎症，雙肺小結節影，按“肺炎”先後予頭孢替安、頭孢呋辛、左氧氟沙星和頭孢呱酮舒巴坦靜脈抗感染治療10天，無明顯好轉。至另一醫院查血腫瘤指標陰性，痰找抗酸杆菌（-），血常規及肝功能正常，予靜脈抗感染治療兩周出院。1個月前，患者複查胸部CT示兩肺病灶較前無吸收，並出現氣促，少量痰血，色鮮紅，無胸痛，於我院結核科住院，予頭孢噻吩、阿奇黴素抗感染治療兩周，查胸部CT示病灶較前增多，為進一步診治轉入呼吸科。

　　既往史、個人史及家族史 對青黴素過敏；吸煙400年支；否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史及慢性病史；否認生食蝦蟹及飼養寵物史；無毒物、粉塵接觸史，無長期用藥史。

　　查體及輔助檢查

　　入院查體 體溫 37.5℃，脈搏90次/分，呼吸25次/分，血壓120/82 mmHg；神清，精神較萎靡，呼吸急促；淺表淋巴結未及腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕音；心、腹（-），雙下肢無浮腫。

　　輔助檢查 血1，3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）、半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）陰性，血隱球菌乳膠凝集試驗（-）；血沉43 mm/h；痰培養 、結核杆菌（3次）、痰脫落細胞均（-）；抗鏈球菌溶血素“O”、類風濕因子、風濕全套（-）；結核杆菌抗體（-）；神經元特異性烯醇化酶（NSE）21.79 ng/ml，CA211 27.71 ng/ml，CA199 101.04 ng/ml，結核菌素試驗12×9 mm；彩超示腹部、心髒、雙下肢靜脈均無明顯異常；CT肺動脈造影（CTPA）示多發小斑片、小結節影，右下肺動脈充盈缺損，提示肺栓塞（圖）；心髒超聲示肺動脈壓力60 mmHg；肺核素通氣血流灌注顯像示雙肺通氣功能受阻，雙肺多發性血流灌注受阻（多發楔形、放射性分布稀疏），明顯較通氣顯像差，考慮雙肺栓塞存在。

　　肺循環科診療經過

　　患者轉呼吸科當日出現胸痛，行CTPA檢查示右下肺動脈栓塞，診斷“肺栓塞” , 轉入肺循環科。

　　在肺循環科接受低分子量肝素治療兩周，咳嗽、氣促無好轉，咳痰增多，發熱較前加重，多為38~39℃，無規律性，痰塗片檢查見G+球菌感染，予去甲萬古和莫西沙星抗感染，發熱無好轉，複查胸部CT示病灶較前明顯增多，考慮“間質性肺炎可能”，予甲潑尼龍80 mg/d和伊曲康唑口服治療，症狀無明顯改善，又轉入呼吸科。

　　呼吸科診療方案

　　轉入呼吸科後，患者繼續口服甲潑尼龍80 mg/d和伊曲康唑治療，並接受頭孢呱酮舒巴坦和左氧氟沙星抗感染治療，口服華法林3 mg/d抗凝治療3天，血國際標準化比值（INR）為4.8至5.9，停用華法林後INR逐漸下降至1.0，後改為華法林1.5 mg/d口服。1周後，複查胸部CT示雙肺病灶稍有吸收，右上肺新出現一小楔形陰影，患者症狀有所緩解。將甲潑尼龍改為32 mg/d口服，3天後患者咳嗽、氣促加重，劇烈咳嗽，咳白色黏痰，動則氣促，胸片示雙肺病灶較前增多，並出現鵝口瘡。

　　患者咳嗽進行性加重，咳嗽劇烈時氧飽和度下降為70%~90%，改為比阿培南、阿奇黴素及口服伏立康唑抗感染治療，甲潑尼龍改為40 mg bid靜滴，患者症狀無明顯改善，氣促進行性加重。自發病以來，患者胃納可，體重下降約5 kg。

　　肺癌合並肺栓塞診療要點

　　•肺癌合並肺栓塞時臨床表現不典型，症狀多樣化，與肺癌及其並發症有許多重疊之處，臨床上易漏診及誤診。

　　•肺血栓栓塞症是嚴重威脅人類健康的疾病，其危險因素眾多，以創傷、手術、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕藥、血管炎及惡性腫瘤等較為常見；其中，惡性腫瘤是肺栓塞持續存在的高危因素，可使肺栓塞的發病率增加4倍。

　　•本病例提示，臨床上對於不能解釋的肺栓塞應考慮有無合並肺癌及其他惡性腫瘤的可能，肺栓塞有時是潛在肺癌的信號。

　　•目前有關肺癌合並肺栓塞的發病機製、幹預因素以及治療尚未明確，仍有許多問題需要探討。因此，如何提高醫務人員對肺癌合並肺栓塞的認識水平是降低臨床死亡率的關鍵。[