食管胃結合部癌“花落誰家”

圖討論現場

　　近年來，食管胃結合部（EGJ）癌的發生率明顯升高，這使人們開始重視其相關研究的發展。隨著研究的不斷深入，人們發現EGJ 癌同時具有胃癌和食管癌的特點，因此目前在其是歸屬食管癌、胃癌還是獨立性疾病方麵存在一些爭議，這也直接導致了病因研究、治療原則和預後判斷等諸多方麵的尷尬。本次討論主要針對EGJ 的這些爭議展開，希望能夠為EGJ 的臨床決策提供依據。

　　主持人

　　北京大學腫瘤醫院張小田

　　第二軍醫大學附屬長征醫院胡誌前

　　點評專家

　　軍事醫學科學院附屬醫院徐建明

　　浙江大學附屬邵逸夫醫院潘宏銘

　　病曆摘要

　　患者男性，67歲，既往體健，首發症狀為食欲減退、消瘦，無進食梗阻。患者在當地接受胃鏡檢查示賁門胃底占位性病變，並於2007年3月在外院接受近端胃癌切除術；術中見腫瘤位於賁門小彎側，直徑約4 cm，有外侵，探察肝、腸、脾、胰腺無異常發現。（北京大學腫瘤醫院龔繼芳報告）

　　討論精華

　　EGJ腺癌定義及分型

　　薛衛成（北京大學腫瘤醫院病理科）：近年來，EGJ腺癌的發病率有上升的趨勢，最重要的致病原因是胃食管反流，與幽門螺杆菌（HP）感染無關。EGJ腺癌定義：不管腫瘤的主體在何處，跨越食管胃交界處的腺癌都被稱為EGJ腺癌；若腺癌完全位於EGJ上方，則應被看作是食管腺癌；而若腺癌完全位於EGJ下方則應被看作是原發於胃，為近端胃癌或胃體癌；而那些發生在EGJ處的鱗狀細胞癌，即使跨越了EGJ，仍被看作是遠端食管癌。西沃特（Siewert）根據腫瘤中心部位將EGJ癌分為3型：①腫瘤中心或66%以上的腫瘤組織位於解剖學EGJ之上1～5 cm，被劃分為Ⅰ型；②腫瘤中心或66%以上的腫瘤組織位於解剖學EGJ上l cm內和遠端2 cm內，則被劃分為Ⅱ型；③腫瘤中心或66%以上的腫瘤組織位於解剖學EGJ之下2～5 cm，被劃分為Ⅲ型。

　　爭議1 初治EGJ腺癌手術：腹部外科還是胸外科？

　　吳楠（北京大學腫瘤醫院胸外科）：對於EGJ癌，首先應注意術前評估的重要性，明確腫瘤的Siewert分型及可切除性。不可切除EGJ癌包括T4期腫瘤侵犯心髒周圍大血管、氣管及其他鄰近髒器；多站、融合狀態淋巴結；EGJ癌發生鎖骨上淋巴結轉移。日本山下（Yamashita）的研究和意大利佩德拉紮尼（Pedrazzani）等的研究都提示，Siewert Ⅰ型EGJ癌有較高的胸部淋巴結轉移率。因此，對Siewert Ⅰ型患者應考慮經胸、腹手術和經裂孔手術。而兩項分別來自荷蘭和日本的研究也對這一論點進行了探討：荷蘭研究顯示，對Ⅰ/Ⅱ型患者，胸部手術有生存益處，日本研究則認為，對於Ⅱ/Ⅲ型患者，胸部手術未能帶來任何生存益處，反而徒增手術並發症。

　　李子禹（北京大學腫瘤醫院胃腸外科）：從腹部外科的角度而言，對於EGJ腺癌患者的淋巴結轉移，Siewert等的研究顯示，Ⅰ型患者有約15%的胸部淋巴結轉移率，而Ⅱ/Ⅲ型患者的胸部淋巴結轉移則均少見。在北京大學腫瘤醫院，Ⅰ型患者手術主要由胸外科醫師進行，而Ⅱ/Ⅲ型患者手術則由胃腸外科和胸外科配合共同完成。須特別強調的是，如果是進行單獨經腹手術，則必須保證手術切緣的陰性。多項臨床研究顯示，對於Ⅰ型患者，經胸手術療效優於經腹手術，而對於Ⅲ型患者，經腹手術與經胸　　手術的療效類似，但治療相關毒性發生率顯著低於經胸手術。

　　主持人總結：對於EGJ癌患者來說，術前評估比較重要，完善術前評估後應由各科室合作確定最佳的治療方案。