病曆摘要

　　患者女性，44歲，2011年3月出現右下腹陣發性絞痛。外院B超提示：子宮前方巨大囊實性腫塊，考慮左側附件來源。於外院婦科行剖腹探查術，術中見左側卵巢增大，15 cm × 20 cm，質實，灰黃色，分葉狀，行左側附件切除術。術中冰凍：卵巢腫瘤，內見多量印戒樣細胞及少量異型細胞。腹腔探查發現胃大彎直徑2 cm硬結及大網膜直徑1 cm淋巴結，切除淋巴結送冰凍提示腺癌，術中未行胃部原發灶切除術。術後病理：（左側卵巢）轉移性上皮性惡性腫瘤，脈管內見多量瘤栓，左側輸卵管漿膜肌層內見瘤栓，大網膜淋巴結見癌轉移（1/1）。術後未行進一步處理。患者出院後至我院就診。

　　入院後檢查

　　體格檢查：神清，精神可，無貧血貌，鞏膜無黃染，左鎖骨上未及腫大淋巴結；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊；直腸指檢未及異常。

　　腫瘤標誌物：癌抗原（CA）125 44.8 U/ml（增高）， 癌胚抗原（CEA）、CA199正常。

　　腹盆腔CT：胃壁大彎側局限性增厚，略見強化（圖1）。肝右葉多發小囊腫，少量盆腔積液，子宮底密度異常，肌瘤可能大。

　　內鏡檢查：胃體上部大彎側見2 cm大小黏膜病變，表麵高低不平，中央可見0.4 cm潰瘍，表麵有薄白苔，質地硬，活檢易出血，胃角光滑無潰瘍，胃竇部充血水腫（圖3）。病理診斷：胃體低分化腺癌，部分為印戒細胞癌（B9版圖5）；胃竇慢性非萎縮性胃炎。

　　診斷

　　胃癌Ⅳ期 （伴卵巢庫肯勃瘤）

　　診治過程

　　對於Ⅳ期胃癌患者，首選全身化療。該患者入院體能狀態（KPS）評分為90分，體表麵積1.56 m2。在與患者充分溝通後，在其左附件切除術後的第4周開始一線化療，方案為多西他賽60 mg （d1）＋替吉奧 60 mg bid （d1~14） ，每21天為一療程。

　　化療過程中患者沒有出現胃腸道反應、骨髓抑製等不良反應，皮膚色素沉著為2度，且體重逐漸增加。

　　2周期和4周期化療後行腹部增強CT檢測，均未見到新發病灶，胃體病灶也較前縮小（圖2）。

　　4周期後複查胃鏡：胃體黏膜稍充血，大彎側可見疤痕樣改變（圖4），胃角光滑無潰瘍；胃竇部充血水腫，蠕動正常。活檢病理：胃體慢性非萎縮性胃炎，伴胃底腺輕度增生，胃竇體交界處慢性非萎縮性胃炎（B9版圖6）。

　　患者身體狀況良好，主動提出是否可行胃部的手術。由於內科醫生對於Ⅳ期胃癌患者的手術價值不敢肯定，故提交醫院胃癌MDT討論。

　　MDT討論薈萃

　　（參加者 孫益紅教授 、劉天舒教授、餘一褘醫生、陳世耀教授、曾紹衝教授、侯英勇教授、饒聖祥醫生、王亞農教授等）

觀點1 患者無手術指征，應按照目前方案繼續化療

　　論據1

　　患者胃癌Ⅳ期（AJCC/UICC分期），2011年的美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南對於Ⅳ期胃癌仍主張姑息治療。而且研究認為，完整切除原發病灶或減瘤手術不能改善胃癌伴卵巢轉移患者的預後。

　　論據2

　　盡管該患者的胃部病灶很難按照實體瘤療效評價標準（RECIST）精確評價，但是結合患者的整體狀況以及各項檢查，提示化療有效，且患者生存質量很好，可繼續原方案化療。若繼續化療過程中病情進展，可改換二線方案。

　　論據3

　　患者化療後原發灶較前退縮明顯，不排除術中無法探及原發病灶可能，這樣將難以把握手術範圍。此外，即使影像檢查未探及，仍不能排除腹膜轉移。應行腹腔鏡、鏡下灌洗液脫落細胞學檢測，如果陽性，手術就沒有意義。

　　論據4

　　卵巢庫肯勃瘤患者預後差。即使已行胃癌根治術，庫肯勃瘤切除術後的中位生存期僅12個月，5年生存率5.4%。而胃部原發灶切除手術風險較大，術後可能並發症較多，術後患者的生活質量差。且手術及恢複期暫停化療可能會導致疾病進展。

觀點2 患者可以行原發灶切除術

　　論據1

　　有學者指出符合下列情況的胃癌伴遠處轉移患者可能從原發灶切除術中獲益： ① 無需切除全胃或鄰近的其他器官； ② 淋巴結轉移個數少； ③ 術前化療後腹腔細胞學未見癌細胞或無其他部位遠處轉移的證據。該患者符合上述部分標準。

　　論據2

　　多篇病例報道將完整切除原發灶＋腹腔轉移灶＋腹腔內化療用於治療胃癌伴局限性腹腔轉移的患者，使其獲得長期生存。這些研究強調在腹腔內化療前將肉眼可見的病灶完整切除是化療療效的重要保證。

　　論據3

　　有學者認為，卵巢對原發癌的轉移有屏障作用，如果隻切除卵巢而不切除原發灶反而會引起腫瘤的廣泛播散。

　　論據4

　　Ⅳ期胃癌的姑息化療隻能使患者獲得12個月左右的生存期。該患者目前臨床可見病灶退縮，是一個很好的手術時間窗，唯有手術，才有可能讓患者獲得更長的生存。如果錯過這個機會，一旦疾病進展，手術的意義就不大了。

　　小結

　　胃癌伴卵巢轉移是否需行手術尚存在爭議。反對手術者以該病總體預後差、尚無研究有力證明手術能夠延長生存期為立足點，而支持手術者則更多地考慮到患者的個體化差異和術後的化療療效。

　　由於該患者及家屬有強烈的手術意願，且患者一般情況良好，無再次手術絕對禁忌，參與討論醫生同意，可以考慮手術切除原發灶，為患者爭取更長的生存期。如有可能，可先行腹腔鏡探查。

　　後續手術治療

　　患者於化療結束後4周行剖腹探查術，術中探查：無腹水，肝髒、腹腔大網膜無異常，盆腔粘連，探查不清。胃體大彎側直徑2 cm腫塊，浸潤漿膜，胃周圍淋巴結未見明顯腫大。決定行遠端胃大部切除術。

　　術後病理：（遠端胃）潰瘍型低分化腺癌，侵及淺肌層；兩切緣未見癌累及（B9版圖7）。淋巴結見癌轉移（9/30）。病理分期：ypT2N3aM1（Ⅳ期，AJCC第7版）。

　　患者於術後第7天出院，傷口Ⅱ/甲愈合，已拆線，現進軟食，量可，進食後無嘔吐、腹脹，大小便正常。

[未完待續，下接《胃癌伴卵巢庫肯勃瘤》(下) ]