近距離放療流程

　　相當一部分早期鼻咽癌患者外照射後仍出現局部失敗，局部複發者預後較差，5年局部控製率為15%~37.8%，複發鼻咽癌再治療時的並發症風險高，且局部區域失敗者遠處轉移的發生率較高。所以，獲得高的局部控製率是根治性放療的重要目標之一。

　　相當一部分早期鼻咽癌患者外照射後仍出現局部失敗，T1和T2期鼻咽癌患者的局部複發率約為10%~30%，仍有待提高，局部複發者預後較差，5 年局部控製率為15%~37.8%。此外，複發鼻咽癌再治療時的並發症風險高，且局部區域失敗者遠處轉移的發生率較高，因此，需要在保證毒性降低的前提下，使用強度更高的放療來提高鼻咽癌的局部控製率。局部控製率與放療劑量密切相關。由於鼻咽癌的解剖部位特點及生物學特性，限製了局部劑量的提高，也給局部複發鼻咽癌的手術治療帶來很大挑戰。局部複發患者的預後常常不盡如人意，因此，獲得高的局部控製率是根治性放療的重要目標之一。

國外相關研究

　　其他放療技術包括立體定向放療、調強放療（IMRT）已成為提高局部劑量的方式，並可使正常組織的並發症保持在可接受的範圍內。此外，近距離治療亦可在增加局部腫瘤劑量的同時不增加周圍正常組織的並發症，其劑量學特點是按距離平方反比定律衰減，有效治療範圍為10 mm。

　　多項研究表明，近距離治療聯合體外照射可增加早期鼻咽癌患者的局部控製率，3~5年局部控製率可達91.6%~97%，毒性均在可接受的範圍內。計劃性腔內追量放療可提高原發灶的總劑量，越來越多的證據表明，適當模式的計劃性腔內追量放療可使患者獲得很好的5 年局部控製率（91.6%~97.0%）。

　　早在1991年，Wang等就將計劃性腔內近距離追量放療作為早期鼻咽癌初治的一種手段，患者接受治療後，其5年局部無複發生存率為91%，而接受單純外照射者則為60%（P=0.0002）。

　　1998 年，Levendag 等納入42 例T1~4N0~3M0期鼻咽癌患者，均在外照射後給予計劃性高劑量率腔內照射，並將109例經配對的曆史對照患者納入研究，兩組3年局部控製率分別為86%和60%（P=0.004）。進一步分析表明，預後佳的患者組5年局部控製率達94%，其中包括接受腔內追量放療的T1~3N0~2b期患者。

　　2002年，Levendag等對1991~2000年間接受治療的Ⅰ~ⅡB 期鼻咽癌患者分析發現，外照射結合腔內照射組和單純外照射組3 年局部控製率分別為97% 和67%。Teo等的回顧性分析顯示，對於T1和T2 期鼻咽癌患者，外照射結合腔內照射者5年局部失敗率較單純外照射者低（6.75%對13.0%，P=0.079）。

　　Leung等納入145例T1~2a期及非大腫塊T2b期患者與142例曆史對照者，所有患者均接受66 Gy外照射，腔內劑量為10~12Gy/1~2 Fx，5 年局部無失敗生存率分別為　　95.8%和88.3%（P=0.02）。

　　並不是所有研究均表明計劃性高劑量率腔內放療有明確的優勢，Ozyar 等對144例患者回顧性分析發現，外照射結合腔內照射組和單純外照射組在局部控製率上並沒有顯著差異。我們認為，這歸因於該研究中包括了22%的T分期較晚的患者，而這些患者並不適合接受腔內放療。另外，現有研究也存在一些問題，如隨訪時間較短、樣本量較小、患者異質性及缺乏遠期生存的資料等。

國內相關研究

　　本中心納入福建省腫瘤醫院1995 年12 月至2005 年11 月間175 例經病理學證實為低分化鱗癌的T1~2N0~3 期鼻咽癌患者，外照射後采用超分割腔內近距離治療（聯合組），原發灶外照射總劑量為54~72Gy，中位劑量58 Gy，腔內照射劑量分割采用超分割法2.5~3.0 Gy/次，2次/d，間隔6小時，總劑量為10~25 Gy，中位劑量為20Gy。根據鼻咽部不同的外照射劑量將患者分為兩組（＜60 Gy 為A 組，≥60 Gy 為B組），評價生存率、局控率及毒性，研究另選取1995年1月至1996年4月於我院接受單純外照射治療的173例患者作為對照組。

　　結果表明，早期鼻咽癌外照射後采用腔內超分割補量治療的長期療效好，可耐受，不同劑量組的生存率不一致，鼻咽外照射劑量可降低至56~60 Gy。在T1 期和T2期鼻咽癌患者中，聯合組和對照組5年、10年局部控製率分別為96.8%和94%、94.0%和85.2%。單因素及多因素分析表明，治療模式是T1期和T2期患者的唯一獨立預後因素（HR=2.231）。

　　進一步分析發現，在T1期患者中，兩組局部控製率相當，這提示，計劃性腔內近距離治療提高T1 期患者局部控製率的空間有限，但可通過減少外照射劑量以減少放療相關並發症的發生。對於T2期患者，聯合組有更高的局部控製率（P=0.05）。在聯合組，T1 期和T2 期患者的局部控製率相當。因此，外照射後計劃性腔內放療可使T1 期和T2 期鼻咽癌患者獲得滿意的局部控製率。

　　另外，研究中聯合組總生存（OS）率和遠處無轉移生存率顯著優於對照組，這與聯合組有更好的局部控製率及兩組患者不同質有關，對照組有較多N晚期及TNM晚期患者，這些因素均是重要的預後因素，盡管對照組中N2~3 期患者占較高比例（63.58%），但有更多的患者接受化療，兩組區域控製率的差別無統計學意義。

　　大量研究表明，T1期和T2期鼻咽癌在外照射後利用腔內放療追量可顯著減少外照射的劑量，進而提高治療增益比，改善患者生活質量。上述研究中常見的並發症包括口幹、聽力下降、張口困難等，聯合組大部分副反應的發生率較對照組低。

　　另外，中樞神經係統並發症（顱神經損傷和顳葉壞死）是鼻咽癌高劑量放療後最致命的並發症之一，且可以在較長的潛伏期後出現。上述研究表明，腔內追量可顯著降低顱神經損傷的發生率，與其他研究結果一致。研究還發現，接受腔內治療者鼻咽潰瘍發生率較高，這與鼻咽部黏膜及鄰近結構接受較大劑量的放療有關。

　　Teo等報告，腔內近距離治療會增加可治療的慢性放射性潰瘍及壞死的發生率。Chang等研究表明，大多數患者接受腔內治療後會因結痂出現惡臭，有患者出現了軟齶和蝶竇底部穿孔和鼻咽部壞死，但沒有接受腔內近距離治療的患者，則沒有出現上述並發症。

　　我們既往的研究表明，額外的放療劑量導致了鼻咽潰瘍及壞死的發生率增加，這些嚴重的並發症與腔內治療的高分割劑量有關。因此，本研究選擇利用更低劑量的分割，腔內治療後4例患者出現鼻咽潰瘍及壞死（發生率＜5%），其中3例患者在10年後出現，這些患者鼻咽局部均接受了較高的總劑量（78~84 Gy）。因此，我們認為，研究中外照射後腔內近距離治療的劑量方案安全和可行。

研究不足之處

　　盡管如此，目前尚不能對腔內近距離治療在早期鼻咽癌中的作用作出決定性的結論。該研究還存在以下不足。

　　首先，采用的外照射技術為2D常規放療，在IMRT時代，該技術已過時，在鼻咽癌的治療中，IMRT 可很大程度地減少並發症，是否在原發灶IMRT後再行腔內追量可獲得類似療效及更低的並發症發生率呢？有待進一步研究。

　　其次，外照射後行計劃性腔內近距離治療時，外劑量的最佳劑量尚不能確定，本研究中的外照射劑量很多取決於經管醫生的經驗，所使用的劑量不一致。兩組患者副反應、OS率及局部控製率的差異均有統計學意義，且均傾向於聯合治療組，是否可以將外照射減少到一個更適合的劑量以減少副反應的發生？也須進一步的研究。

　　再次，更重要的是，研究中的患者不同質給分析帶來了很大影響，在將來的研究中，應優化樣本選擇，尋找同質的患者，減少混雜因素的影響。

　　最後，本研究是回顧性研究，若能開展前瞻性的研究進一步探討腔內高劑量率近距離治療與外照射的結合，特別是與適形放療的結合在T1、T2期鼻咽癌中的意義，將給臨床工作帶來很大的指導。