IMRT 時代放化療策略的製定

　　IMRT 在頭頸部腫瘤的治療中發揮了重要作用，鼻咽周圍鄰近多種重要的正常組織，鼻咽癌腫瘤形狀十分不規則，IMRT在靶區和正常組織間形成3D 適形的等劑量分布，腫瘤靶區得到足量照射，周圍正常組織得到有效的保護，該技術十分適合鼻咽癌的放射治療。

　　多項臨床研究顯示，IMRT治療鼻咽癌不但提高了患者局控率（可達90％以上）和OS率，還改善了治療相關毒副反應。目前美國，新加坡，中國香港、中國台灣與內地的許多腫瘤中心已將IMRT作為鼻咽癌的標準放療技術。然而，研究顯示，采用IMRT聯合化療綜合治療後，患者的遠處轉移率仍高達21%～34%。本中心的研究也證實，鼻咽癌患者使用IMRT，遠處轉移是治療失敗的主要原因。

　　既往化療模式的探討均是基於常規放療為主的情況，化療如何與IMRT結合尚不明確。由於存在較高的遠處轉移率，采用IMRT技術並不能顯著改善患者OS。因此，IMRT 與化療結合的重點應在於降低轉移率，計劃性放療與化療相結合的綜合治療是目前解決問題的可行途徑。Zhao等對60例Ⅲ期~Ⅳa期鼻咽癌患者進行單純IMRT，3年局控率達96%。在局控率如此滿意的情況下，是否還需要進行同期化療？畢竟，從理論上說，同期化療的主要作用就是提高局控率。

　　我們回顧性研究了370例接受IMRT治療的ⅡB~ⅣB 期初診鼻咽癌患者，3年OS率為89%，其中90%的患者接受了誘導化療，僅13%的患者接受了同步化療。分析發現，同步化療不但未改善OS，急性治療反應的發生率反而增加了30%~50%。研究認為，采用IMRT後，誘導化療可能比同步化療更有效、合理且副反應小。

　　我院與新加坡國立大學癌症學院合作的研究則顯示，對ⅡB 期鼻咽癌采用單純IMRT即可獲得很好的療效，誘導化療及同步化療均未見提高療效。

　　綜上所述，IMRT時代放化療綜合治療策略的製定不應照搬以往常規放療的研究結果，還須進行相關Ⅲ期臨床試驗探討。

鼻咽癌放化療麵臨的新挑戰

　　隨著人們對鼻咽癌生物學行為的進一步認識，放療技術的不斷發展及放化療的聯合應用，鼻咽癌的療效已得到明顯提高，根據國內幾家放療中心的報告，患者單純放療後5 年生存率約70%（見表2）。使用IMRT後的小樣本研究也顯示5年生存率達83.3%。

　　在鼻咽癌生存率如此高的情況下，進一步降低遠處轉移率以提高OS 率是我們麵臨的新挑戰。雖然靶向藥物在鼻咽癌治療中日漸活躍，但其對遠期生存的影響還需要臨床研究的數據，化療仍是研究的重點方向。