目前對於M1期鼻咽癌的局部放療、全身化療、轉移灶姑息治療的最佳方案、療效和影響，均缺少前瞻性研究的證據。因此，我們精選了一則典型M1期鼻咽癌病例，其診治經過說明，經過合理的治療，初診遠處轉移鼻咽癌患者也有望獲得長期生存。

病曆摘要

病史簡介

　　患者男性，20 歲，2007 年7 月因“右頸腫物3 月”就診我院。體檢見鼻咽頂後壁結節狀腫物，右頸部Ⅱ區捫及3 cm×4 cm大小的淋巴結，質硬、固定、無壓痛；顱神經體檢陰性；心肺腹體檢陰性，全身無壓痛。鼻咽部腫物活檢示低分化鱗癌。鼻咽及頸部磁共振成像（MRI）提示鼻咽部腫塊向後融合頭長肌、頸長肌，向上破壞蝶竇底壁進入蝶竇腔，雙頸部可見多個最小徑大於10 mm的淋巴結，考慮鼻咽癌累及蝶竇、顱底骨質伴雙頸淋巴結轉移。骨ECT檢查示全身多處骨放射性濃聚。根據全身PET-CT 檢查結果考慮鼻咽癌伴雙頸淋巴結、胸骨、第一胸椎、右側肱骨、左第六前肋轉移。MRI 檢查結果示胸骨柄、胸骨體信號不均勻。

圖1~3 治療前鼻咽及頸部MRI 示鼻咽部腫塊向上破壞蝶竇底壁進入蝶竇腔，雙頸部可見多個最小徑大於10 mm的淋巴結。

圖4~5 治療前骨ECT：全身多處骨放射性濃聚，胸椎MRI提示胸骨柄、胸骨體信號不均勻。

圖6~8 治療後鼻咽MRI 示鼻咽腫瘤、頸部腫大淋巴結完全消退，骨ECT 示胸骨放射性分布欠均勻，餘骨放射性分布尚可。

臨床分期

　　該患者初診時采用的是“中國鼻咽癌’92 分期”，腫瘤侵犯蝶竇，體檢淋巴結≥4 cm為N2，結合骨ECT、PET-CT及MRI檢查結果，考慮伴多處骨轉移為M1，故臨床分期為鼻咽癌低分化鱗癌T4N2M1（Ⅳb期）。按照目前的“中國鼻咽癌2008分期”標準，腫瘤侵犯蝶竇仍為T4，而MRI提示雙頸部淋巴結腫大達到診斷陽性淋巴結的標準，可將其歸為N2，故臨床分期不變，仍為T4N2M1（Ⅳb期）。不過若按照UICC/AJCC分期（第7版），腫瘤侵犯顱底骨質、蝶竇伴雙側淋巴結侵犯，應為T3N2M1（ⅣC期）。

治療選擇

　　對於已經發生遠處轉移的鼻咽癌患者，目前的統一觀點是采用全身化療為主的綜合治療方法。爭議點在於以下方麵。

•是否需要給予患者鼻咽及頸部的局部放療？

　　一種觀點認為，M1期患者的預期生存時間短，若化療未能獲得完全緩解（CR），則給予頭頸部局部放療。不過這種處理不但不能顯著延長生存期，反而增加了放療相關副作用。而另一種觀點認為，初診的M1期鼻咽癌患者，隻要全身化療有效，就應接受局部頭頸部放療，除可緩解患者主要的疾病症狀，減輕腫瘤負荷，提高化療後局部控製率，還可能改善生存。

•局部放療的合適劑量？

　　對於需要接受頭頸部放療的患者，應該給予多少外照射劑量，目前尚未達成共識。

•是否應給予靶向治療？

　　Ⅱ期臨床試驗發現，化療配合靶向治療仍可使鉑類化療失敗的鼻咽癌獲得較高的有效率，但目前尚缺少Ⅲ期臨床試驗的證據。

治療方案

　　對該患者采用了2個周期GP方案（吉西他濱+順鉑）化療聯合鼻咽及頸部調強放療（大體腫瘤靶區GTV劑量6975 cGy/31f）；放療期間配合靶向治療（西妥昔單抗每周1次，共8周），同步順鉑單藥化療（100 mg/m2d1）方案1 個周期+3 個周期GP 方案輔助化療。GP 方案具體劑量如下：吉西他濱1.0 g/m2 d1，d8，順鉑80 mg/m2 d1。

治療結果

　　經上述方案治療後，複查患者鼻咽及頸部MRI示，原鼻咽腔內腫瘤、雙頸部腫大淋巴結退縮；ECT 示胸骨放射性分布欠均勻，餘骨放射性分布尚可；胸部CT及腹部B超等其他檢查也未發現新的病灶，近期療效評價為CR。以後定期隨訪，末次隨訪時間為2011 年9 月，各項檢查未發現腫瘤複發，患者無瘤生存4年餘。

分析討論

　　1.足量化療可達治愈目的

本例患者共接受化療6個周期達CR，有潛在治愈可能。

　　2.大劑量頭頸部照射有治療益處

我科最新發表的回顧性研究發現，頭頸部照射劑量超過65 Gy可延長初診轉移鼻咽癌患者的生存期，是獨立的預後因素。

　　3.配合靶向治療的綜合治療

本例患者的放化療中配合了西妥昔單抗靶向治療，也可能提高了療效。

　　4.預後因素分析

　　目前，M0期鼻咽癌經過常規放療為主的綜合治療後，患者5年生存率約為70%，調強放療後5年生存率約為80%。根據我院最近的研究，初診遠處轉移的鼻咽癌患者經過係統化療及高劑量頭頸部放療後，中位生存期可達25個月。年齡、轉移器官、對化療的敏感性均是重要的預後因素。本例患者年輕、單器官轉移、化療後達CR、采用了大劑量局部放療及靶向治療的綜合治療，結果獲得了長期無瘤生存。所以，對M1 患者的治療，要綜合評估，采用積極的全身化療等綜合治療手段，以爭取使患者獲得更長的生存期。

啟示

　　目前對於M1期鼻咽癌的局部放療、全身化療、轉移灶姑息治療的最佳方案、療效和影響，均缺少前瞻性研究的證據。因M1期患者僅約占全部鼻咽癌患者的5%，希望今後能通過多中心研究來推動該類患者治療方麵的進步。

　　（執筆人宗井鳳）