超聲心動圖：發現腫瘤功不可沒

　　在判定心髒腫瘤良惡性之前，首先的問題是如何發現心髒腫瘤。由於心髒良性腫瘤多存在一個相對漫長的生長期，臨床症狀逐漸出現並進行性加重，所以臨床根據患者的症狀容易發現心髒異常，進而檢查發現心髒腫瘤；而心髒惡性腫瘤常常沒有特征性臨床表現，查體多找不到特異性體征，首發症狀多不是心髒疾病的特異性症狀，這讓臨床醫生經常忽視心髒惡性腫瘤的可能。在如何發現心髒腫瘤方麵，超聲心動圖是最有力的檢查手段，判定腫瘤性質有不可替代的作用。

例1

　　1例患者在子宮肌瘤切除術後接受複查時，經由超聲科醫生偶然向上掃描，發現下腔靜脈內存在瘤栓，進一步超聲檢查發現心髒轉移瘤。

　　經驗

　　凡是曾有過腹腔腫物、腦瘤或各種骨病的患者，臨床醫生都應追問其有無心悸、氣短或腹脹、下肢浮腫等症狀，如果症狀疑似就應行超聲心動圖檢查以排除心髒轉移性腫瘤；凡是曾經有過腦梗死病史或胸痛、咯血病史的患者，都應接受超聲心動圖檢查；凡是有活動後胸悶氣短病史的患者，都應接受超聲心動圖檢查，而不應局限於是否有明確的心髒結構異常指征。

　　超聲心動圖：鑒別良惡性有重要意義

　　經超聲檢查發現心髒內占位性病變時，就需要對心髒腫瘤的良惡性進行判定。我們習慣按照腫瘤所在位置對其性質做出初步判定，一般而言，腫瘤的良惡性與左右心係統沒有直接關係，隻是左心係統以原發性心髒良性腫瘤和原發性惡性腫瘤為主。根據我們的臨床經驗，尚未發現左心係統存在轉移性惡性腫瘤，這可能與肺血管的過濾作用和左心血流速度快、腫瘤細胞難以附著有關。

　　因為左心係統的腫瘤以良性居多，判定惡性腫瘤要相對慎重。下例患者的超聲心動圖就能體現出很多心髒良惡性腫瘤的區別，例如形態是否規則、附著位置、是否有蒂等（表）。

例2

　　38歲女性患者，因“活動後胸悶、氣短半年”入院，無特異性症狀及體征，心電圖和胸片均無特異性表現。超聲心動圖檢查顯示，左心房外側壁可見一低回聲團塊附著，大小約3.95 cm×5.57 cm，形態不規則，表麵不光滑，無蒂，表麵活動度大，可擺至二尖瓣口。

　　手術證實，此例為纖維黏液肉瘤。

　　經驗

　　超聲心動圖檢查判定左心係統腫瘤的良惡性具有重要指導意義，但臨床醫生不能迷信超聲結果，因其受超聲科醫生的主觀影響較大，受製於超聲科醫生的經驗和檢測手段本身的局限。我們在臨床中會發現，每一例左心惡性腫瘤術中所見都與超聲回報結果存在一定的差異。因此，除超聲結果外，我們還應在既往史和腫瘤相關抗原方麵查找證據，當各方麵結果均無法排除惡性腫瘤時，就應按照惡性腫瘤處理。

　　右心腫瘤：惡性為主

例3

　　50歲女性患者，因“活動後胸悶、氣短1周”入院，有咯血，無其他特異性症狀，無特異性體征，心電圖顯示為室上性心動過速、右束支傳導阻滯，胸片無特異性表現，超聲心動圖檢查顯示右心房遊離壁可見較大低回聲團塊附著，大小約6.0 cm×4.4 cm，呈大分葉狀，基底寬，無蒂，團塊內回聲均勻。

　　手術證實，此例為血管肉瘤。

　　經驗

　　右心係統中的腫瘤以心髒原發惡性腫瘤和轉移性腫瘤為主，隻有少量心髒原發性良性腫瘤，也就是說在右心係統中，除非完全吻合良性腫瘤的標準，其餘都應按照惡性腫瘤的標準進行處理。

　　右心惡性腫瘤：病史有助判定是否原發

　　對於右心係統的惡性腫瘤，一個重要問題是判定是心髒原發惡性腫瘤還是轉移性腫瘤，兩者的預後有較大差異。與右心轉移性惡性腫瘤患者相比，右心原發性惡性腫瘤患者術後存活時間較長，圍手術期死亡率較低（但短於或低於良性腫瘤惡性生長轉移瘤患者）。

　　在分辨是否為原發性腫瘤上，詳細詢問既往史、結合CT、超聲和磁共振成像（MRI）結果查找原發灶就成了最重要的事。

例4

　　曾有1例患者，詳細體檢和相關物理檢查均未發現原發灶，但在追問既往史時發現，患者曾因右前臂骨巨細胞瘤接受手術治療，最終術中病理結果也證實，心內占位為軟組織巨細胞瘤（圖1）。

　　經驗

　　臨床發現右心占位性病變，就要對患者的既往史給予充分重視。絕大多數轉移性惡性腫瘤患者均能在其既往史中找到相關證據。我們曾對4例有長期肝炎病史的右心占位患者進行詳細檢查，最終都在肝髒中找到原發病灶。

　　此外，在判定是原發性心髒惡性腫瘤還是轉移性腫瘤的過程中，我們還要注意腫瘤是否有延伸。在右心係統腫瘤中，很多腫瘤的形態雖然不規則，但卻是有方向的；腫瘤表現出向上腔靜脈或下腔靜脈的延續，這是定性為轉移性腫瘤的一個重要標誌，往往腫瘤延伸方向就是原發灶所在的位置。

　　根據我們的統計，右心係統轉移性腫瘤絕大多數來自腹腔髒器，其中以肝髒最為多見，而來自上腔靜脈係統區域的比較少見，這種腫瘤的形狀也多無明顯延伸。

　　良性腫瘤惡性生長轉移

　　心髒良性腫瘤惡性生長轉移瘤，是所有心髒惡性腫瘤中患者預後最好、生存時間最長的一種。

例5

　　1例女性患者，術中成功摘除平滑肌瘤栓（圖2）。

　　經驗

　　根據我們的統計，這個類型中最常見的病理類型是平滑肌瘤病，患者幾乎全部是女性，術中都能摘除瘤栓，術後治療效果良好。

　　這種平滑肌瘤病雖然是一種良性腫瘤，但卻存在著惡性生長，切除後容易複發，需要對盆腔內的原發灶進行徹底清掃，並定期複查。

　　總之，與良性腫瘤相比，心髒惡性腫瘤患者預後差，早期診斷且隨著現代的心肌保護、體外循環技術及心髒移植、冠狀動脈血管旁路移植術、瓣膜成形及替換術、心室腔（壁）重建等各項技術的進步，已使手術切除腫瘤後患者的生存時間有所延長，結合術後化療、放療應可以改善心髒惡性腫瘤患者的預後。