圖 A～D 胰腺癌的EUS與EUS-FNA診斷

病例1

患者女性， 43歲， 上腹不適1個月。EUS示胰尾部見19 mm×19 mm低回聲病變， 行內鏡超聲引導下細針穿刺證實為胰腺癌(A)。診斷為胰腺癌T1N0， 經手術切除證實。

病例2

患者男性， 62歲， 上腹痛1個月。EUS見胰腺體部低回聲病變， 內部回聲不均， 邊緣不整， 脾靜脈輪廓不清 （B）。為明確診斷， 對胰體病變行細針穿刺。液基細胞學塗片 （HE染色， ×400） 鏡檢見呈腺樣排列的癌細胞， 細胞核大， 深染。診斷為胰腺腺癌 （C， D）。

　　中國胰腺癌的發病率逐年上升，目前排在各種惡性腫瘤的第六位。胰腺癌的早期發現是長期困擾醫學界的難題，應用傳統的方法，絕大多數病例一經發現即為晚期。晚期胰腺癌的手術切除率很低，預後很差。早期發現是提高胰腺癌預後的唯一方法。

胰腺癌的影像檢查方法比較

　　胰腺癌的影像檢查方法包括計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲內鏡（EUS）、正電子發射體層攝影（PET）-CT、腹腔鏡超聲、術中超聲等，每種方法都有助於胰腺癌的發現、分期及手術切除可能性的判斷。

　　多層螺旋CT是最常用且有效的檢查手段；MRI定性效果較好，有時可幫助區分CT難以鑒別診斷的胰腺腫塊（區分炎性包塊、局部脂肪浸潤、膿腫及腫瘤）。

EUS是最敏感的胰腺癌檢查手段之一

　　EUS發現胰腺微小病變的敏感性很高，可發現僅幾毫米的病變，但單純依靠影像診斷胰腺癌不太可靠。所以，當CT和EUS都難以區分胰腺腫塊的性質時，內鏡超聲引導下細針穿刺術（EUS-FNA）是不錯的選擇。德威特（Dewitt）等人比較得出：在發現胰腺腫瘤方麵，EUS比CT更加敏感。大多數的文獻認為在胰腺癌T分期上，EUS優於CT；而對於N分期和手術切除可能性判斷的準確率上，EUS和CT準確率相近，且信息互補。

EUS-FNA是獲取胰腺病理的主要方法

　　現有的影像檢查手段有時難以區分胰腺腫塊的性質，獲取確定性的病理診斷往往是必要的。獲取胰腺病理的微創方法包括CT引導、超聲引導、EUS引導和腹腔鏡引導下的活檢，其中EUS-FNA已經成為獲取胰腺病理的最主要方法，對EUS-FNA獲取的樣本進行原癌基因（K-ras）的突變檢測和抑癌基因p16、DPC4的缺失檢測能提高診斷準確性。

EUS對胰腺腫瘤的診斷

EUS下正常胰腺形態

　　EUS可近距離清晰顯示出胰腺的實質回聲和胰管形態， EUS下正常的胰腺組織回聲顯示為細膩的網格狀均質回聲（也有人稱之為“鹽和胡椒”的外觀），胰管穿行於胰腺組織回聲中央，呈圓滑的無回聲管狀結構，胰頭部胰管的正常管徑不大於3 mm，胰頸部胰管的正常管徑約2 mm，胰尾部胰管的正常管徑約為1 mm，分支胰管一般未能顯示。需注意的是，由於胰腺腹側組織和背側組織發育過程中的差異，腹側胰腺的組織回聲往往會比背側胰腺的組織回聲偏低、更不均勻，易誤診為腫瘤。

　胰腺癌分期方案

　　T0無原發腫瘤證據；Tis原位癌；T1病變局限於胰腺組織內部，最大直徑≤2 cm；T2病變局限於胰腺組織內部，最大直徑>2 cm；T3腫瘤向胰腺外生長，尚未累及腹腔幹或腸係膜上動脈；T4腫瘤累及腹腔幹或腸係膜上動脈。

如何利用EUS診斷胰腺癌

　　EUS顯示胰腺癌為邊緣不整的不均質低回聲腫塊，有時候伴有無回聲的囊性壞死區。要檢查壺腹周圍癌和鉤突癌應將EUS探頭置於十二指腸降部壺腹水平；要檢查胰頭癌和門靜脈及合流處，一般應將探頭置於十二指腸球部水平，如采用線陣超聲內鏡也可將探頭置於胃體部掃查；要顯示胰體、胰尾、腹腔幹和脾動靜脈應將探頭置於胃體胃底檢查。要顯示病變與血管之間的關係應仔細檢查，避免探頭傾斜或掃查不充分所造成的誤診。要確定淋巴結的性質，需結合淋巴結的大小、形狀、邊緣和內部回聲以及細針穿刺細胞學檢查來判斷。

EUS-FNA對胰腺病變的診斷

　　胰腺良惡性病變的鑒別是EUS診斷學難點，單純依靠影像學特點鑒別這兩類疾病的特異性差，EUS-FNA可獲得病變部位組織進行病理診斷，提高了EUS對於胰腺疾病診斷及胰腺腫瘤分期的特異性。

EUS-FNA診斷胰腺腫瘤的優勢

　　EUS-FNA對於胰腺腫瘤的診斷準確率為60%～90%，對於良惡性淋巴結的鑒別準確率高於90%。羅施（Rosch）等報告EUS對胰腺惡性疾病和炎性疾病的總體準確率分別為76%和46%。傳統方法多采用經皮穿刺行細胞學檢查，EUS引導下行胰腺細針穿刺與之相比有明顯優勢，由於EUS排除了腹壁脂肪、腸腔氣體等因素對圖像質量的影響，采用較高的超聲頻率以最近的距離對胰腺組織進行掃描，從而使其對胰腺疾病的顯示效果明顯優於體表超聲，在EUS引導下可對直徑僅5 mm左右的病變進行穿刺。

　　應用EUS-FNA診斷胰腺疾病首先由維爾曼（Vilmann）等報告（GIP Hancke/Villmann針為維爾曼等人設計）。隨後張（Chang）等報告了對1例患有胰頭部1.6 cm腫瘤的患者進行經十二指腸的EUS-FNA操作，獲得了充足的組織，證實了腫瘤的診斷。喬瓦尼尼（Giovanini）等報告了43例胰腺腫瘤患者行EUS-FNA，有27例為胰腺癌，4例為神經內分泌腫瘤，5例為囊腺瘤，得出EUS-FNA總體敏感性、特異性和準確率為75%、100%和79%。

胰腺細針穿刺的風險

　　最常見的問題就是大量出血，如果在行EUS時仔細地檢查並避開血管結構，大量出血完全可以避免，所以在穿刺之前應用彩色多普勒功能檢查進針路線中的血管是必要的。對於胰腺癌患者進行EUS-FNA操作發生腹膜轉移的風險低於經皮穿刺。應用EUS-FNA的其他嚴重並發症（如胰腺炎、腹膜炎、腹水和胰瘺等）的發生率極低。格雷斯（Gress）等為208例患者進行了細針穿刺，隻有4例（2%）患者出現並發症，其中大量出血和胰腺炎各兩例。瓦拉達拉於盧（Varadarajulu）等研究了胰腺囊性病變穿刺後囊腫內急性出血的發生幾率，約為6%，患者無症狀或一過性腹痛。多位著名內鏡超聲專家聯合統計了467例行FNA的患者而得出結論，實質性病變FNA的並發症發生率（0.5%）較囊性病變FNA的並發症發生率（14%）低，所以對於胰腺囊性病變的穿刺要注意權衡利弊，避免不必要操作。但李（Lee）等人統計了603例胰腺囊腫穿刺，並發症發生率僅為2%（13/603例），認為與實質性病變穿刺並發症發生率相似。