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膽囊癌浸潤右肝和十二指腸（下）

作者：上海交大醫學院仁濟醫院王堅李可為王昊陸來源：中國醫學論壇報日期：2012-01-12

導讀

女，55歲，主訴右上腹脹痛半年，無黃疸，無發熱，無消瘦，無嘔吐，無黑便。患者有30餘年膽囊結石史。診斷膽囊癌ⅣA期[ T4N0-M0，美國癌症聯合委員會（AJCC）第7版]

　[接《膽囊癌浸潤右肝和十二指腸》（上）]

病曆回顧

摘要

手術和術後病理

手術方式：行擴大膽囊癌根治術[肝胰十二指腸切除術（HPD），右半肝聯合胰十二指腸切除術]，圖E和圖F分別顯示術後標本和腫瘤完整切除後的術野。

術後病理：膽囊及十二指腸腺鱗癌（總大小75 mm×50 mm×35 mm），侵至膽囊全層及十二指腸腸壁全層，侵犯神經組織，累及右半肝與胰腺。

R0根治性切除是治愈膽囊癌的唯一手段

　 診治現狀

　　膽囊癌近年來的發病率上升很快，目前居消化道惡性腫瘤的第5位。膽囊癌起病隱匿，發現晚，早期即可出現淋巴結和血行轉移或直接侵及肝髒；手術切除率低，對化放療不敏感；預後差，5年總生存（OS）率僅5%~10%，中位OS期僅8~10個月，其中T2以上進展期膽囊癌的治療效果尤其差。美國國立癌症數據庫的資料顯示，ⅢA、ⅢB和ⅣA期膽囊癌術後的5年OS率僅為8%、7%和3%；美國紀念斯隆-凱特林癌症中心1995~2005 年的統計數據顯示，ⅠA~Ⅲ期膽囊癌的中位OS期為12.9 個月，Ⅳ期為5.8 個月；哈佛醫學院40年的資料顯示，Ⅱ 、Ⅲ和Ⅳ期患者的中位OS期分別為10.3、4.7和4.0 個月。

　　擴大根治術的臨床應用

　　既往歐美國家的統計結果顯示，采用擴大根治術的5年OS率幾乎為0，但近年日本學者認為擴大根治術能延長進展期膽囊癌患者的術後生存時間。野伊（Noie）等的研究顯示，32例接受擴大淋巴結清掃聯合肝切除、門靜脈（PV）切除、胰十二指腸切除術（PD）患者的 5年OS率為76.2%，而未接受擴大根治術者在5年內均死亡。

　　因此，目前認為Ⅲ期膽囊癌應采用擴大根治術，其中ⅢA期可行解剖性Ⅳb及Ⅴ段或右半肝切除＋肝十二指腸韌帶淋巴結清掃（N1），ⅢB期可行右半肝切除＋擴大區域淋巴結清掃（N2）。在能達到R0切除的情況下，對ⅣA期膽囊癌也應行擴大根治術，包括聯合半肝或以上的肝切除、肝門部血管切除重建、N2淋巴結清掃、一個或以上肝外髒器的切除甚至HPD。

　　HPD的指征和意義

　　HPD自出現以來就飽受爭議。一方麵，多位學者報告其可明顯提高OS率。欣克爾（Shinkal）等報告17例局部進展期膽囊癌患者接受HPD後5年OS率達29%；佐才（Sasaki）等報告16例Ⅳ期膽囊癌患者接受擴大淋巴結清掃術+HPD治療的5年OS率為42.9%；納卡穆拉（Nakamura）等報告7例NevinⅤ期（侵犯肝髒或遠處轉移）患者接受HPD後的1、2年OS率分別為57%和28.6%，中位OS期12個月，而未切除腫瘤的對照組1、2年OS率不足6%，中位OS期不及2個月。另一方麵，HPD在擴大根治術中創傷最大，現有文獻報道的術後總並發症發生率為30.8%~91%，術後病死率達28.5%。

　　目前公認的HPD治療指征是：膽囊癌直接侵及胰腺或十二指腸，同時伴 T3或N1以上累及；胰頭周圍轉移性淋巴結累及了臨近的胰腺組織。選擇HPD宜慎重，隻有在患者全身條件許可，術中估計能做到R0根治時，才可選擇行HPD。