病曆摘要

　　女，55歲，主訴右上腹脹痛半年，無黃疸，無發熱，無消瘦，無嘔吐，無黑便。患者有30餘年膽囊結石史。

　　入院後檢查

　　肝功能檢查：丙氨酸轉氨酶（ALT）16 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）12 U/L，總膽紅素7.8 μmol/L。

　　腫瘤標誌物：甲胎蛋白（AFP）3.3μg/L，癌胚抗原（CEA）4.31 μg/L，CA199 938.2 kU/L，CA125 144.9 kU/L，CA50＞155 U/ml。

　　B超檢查：膽囊顯示不清，膽囊區等回聲團塊47 mm×39 mm，肝右葉膽囊旁等回聲團塊33 mm × 27 mm。

　　CT檢查：膽囊窩區及肝髒右葉下段團狀低密度影，大小約42 mm × 40 mm，注入造影劑後不均勻強化表現（圖A）。病灶與胃竇部及局段十二指腸局部分界不清（圖B），考慮惡性腫瘤伴胃竇部及局段十二指腸侵犯。胰腺大小、形態和密度無明顯異常，主胰管無明顯擴張。後腹膜未見明顯腫大淋巴結影，腹腔內未見明顯積液。

　　磁共振成像（MRI）檢查：膽囊窩區見團塊狀異常信號影，大小約49 mm×

　　41 mm×46 mm，病灶與肝右葉下段、胃竇部及局段十二指腸分界不清（圖C、D）。肝內外膽管未見明顯擴張。胰腺大小、形態和信號無明顯異常，主胰管無明顯擴張。

　　診斷

　　膽囊癌ⅣA期[ T4N0-M0，美國癌症聯合委員會（AJCC）第7版]

　　手術和術後病理

　　手術方式：行擴大膽囊癌根治術[肝胰十二指腸切除術（HPD），右半肝聯合胰十二指腸切除術]，圖E和圖F分別顯示術後標本和腫瘤完整切除後的術野。

　　術後病理：膽囊及十二指腸腺鱗癌（總大小75 mm

　　×50 mm×35 mm），侵至膽囊全層及十二指腸腸壁全層，侵犯神經組織，累及右半肝與胰腺。胃切緣、十二指腸切緣、胰腺切緣、肝切緣、膽總管切緣、腫瘤旁淋巴結（0/1）均陰性。第12p組淋巴結（1/4）、腎包膜見癌組織轉移或浸潤。第8組淋巴結（0/4）、第12a組淋巴結（0/2）、第12b組淋巴結（0/1）、胰頭後淋巴結（0/2）均陰性。術後分期ⅣA期（T4N1M0，AJCC第7版）。

　　MDT討論薈萃

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　　膽囊癌的術前分期依賴於影像學資料。本例患者的CT和MRI顯示腫塊除侵及肝髒外，至少浸潤至胃竇和十二指腸，T分期符合T4；同時並未發現有明顯的淋巴結腫大，N分期符合N0；加上胸片等檢查均未發現有遠處轉移征象，M分期符合M0。因此，根據AJCC第7版分期原則，本例膽囊癌的TNM分期為T4N0M0，屬ⅣA期。

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　　本例膽囊癌局部腫塊較大並侵及周圍較多髒器，但並未發現有明顯的轉移淋巴結，根據美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南，並不屬於有腹腔幹、胰頭後和腹主動脈周圍淋巴結轉移的不可切除病例。因此，盡管分期較晚，手術仍較為順利地整塊切除了胰十二指腸和右半肝，實現了膽囊癌的R0根治性切除。

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　　本例患者術後病理顯示癌組織浸潤肝、十二指腸、胰腺和腎包膜，T分期符合T4；12組淋巴結有1個轉移，N分期符合N1；術中未發現肝髒及腹膜等有轉移結節，M分期符合M0。因此，該患者術後分期為T4N1M0，仍屬ⅣA期。

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　　根據NCCN膽囊癌的治療指南，行R0切除的ⅣA期膽囊癌術後可選擇氟尿嘧啶為基礎的化放療以及氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎的化療。該病例選用吉西他濱（1.4 g，d1、8、15）聯合奧沙利鉑（0.15 g，d1、15）方案2個周期。

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　　在膽囊癌R0切除術後的2年中，應每6個月隨訪一次，內容包括肝腎功能、CT/MRI、胸片以及CEA、CA199等腫瘤指標檢測。本患者目前術後3個月，尚未行複查。

　　小結

　　膽囊癌以發現晚、切除率低和預後差為特點，長期以來是臨床診治的難點。

　　該例患者作為膽囊癌的晚期病例，其診治過程體現了多學科合作的原則，並依據相應的指南作出了個體化的治療方案。放射科醫生對影像學資料的分析較準確地對腫瘤作了臨床分期和可切除性評估後，外科醫師有了全麵的手術規劃並順利地實施了肝胰十二指腸切除的R0根治手術，術後病理科醫師對病變性質和分期再次評估後，由腫瘤科醫師製定詳盡的化療方案。

[未完待續，見《膽囊癌浸潤右肝和十二指腸》（下）]