鼻咽癌是中國華南地區常見的惡性腫瘤，放療是其主要治療手段。對於中晚期鼻咽癌，多項臨床研究顯示放化療聯合能提高療效，目前尚未有隨機臨床研究證實早期鼻咽癌患者是否需要化療。

研究背景

　　早期（Ⅰ~Ⅱ期）鼻咽癌發生遠處轉移的幾率較低，治療主要以單純放療為主，預後相對較好，5年總生存（OS）率約為80%~90%，因此，罕見有關鼻咽癌綜合治療的研究將早期鼻咽癌納入分析。中國香港學者蔡（Chua）等分析認為，Ⅱ期鼻咽癌，尤其T1~2

　　N1期患者預後相對較差，建議Ⅱ期患者接受更積極的治療。中國學者肖（Xiao）等分析指出，T2N1期（福州92分期）患者在早期鼻咽癌患者中預後最差，且遠處轉移是其失敗的主要模式。

　　盡管2009年美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南推薦早期鼻咽癌患者，除T1~2aN0M0期外，均采用同期放化療（CCRT），但該推薦缺乏有力的循證醫學證據支持。迄今為止，罕見有關將輔助性化療治療Ⅱ期鼻咽癌的療效視為主要觀察終點的Ⅲ期臨床試驗，僅有少數研究推薦Ⅱ期患者CCRT或誘導化療。中國學者成（Cheng）等的研究顯示，CCRT可使Ⅱ期鼻咽癌治療失敗風險降低。因此，探討CCRT治療Ⅱ期鼻咽癌的療效有非常重要的臨床意義。

研究概述

　　該項前瞻性隨機對照Ⅲ期臨床研究旨在比較CCRT與單純放療對Ⅱ期鼻咽癌的療效，探討順鉑30 mg/m2 每周同期化療方案能否改善Ⅱ期鼻咽癌患者生存[論文發表於《國立癌症研究所雜誌》（J Natl Cancer Inst 2011，103（23）: 1761]。研究從2003年10月到2007年9月共入組230例患者，隨機分為CCRT組（116例）或單純放療組（RT組，114例），兩組患者臨床基本特征分布均衡一致。

入選標準初治患者；經病理確診為世界衛生組織（WHO）Ⅱ~Ⅲ型鼻咽癌；福州92分期為Ⅱ期（包括T1~2N1M0或T2N0M0伴咽旁間隙侵犯）；年齡18~70歲；血常規、肝、腎功能正常；美國東部腫瘤協作組（ECOG）全身狀態評分為0~1分。

排除標準既往有過治療；初治遠處轉移；伴其他原發性惡性腫瘤（除宮頸原位癌、皮膚基底細胞癌或鱗癌外）。

研究結果CCRT組5年OS率（94.5%對85.8%，HR=0.30，P=0.007，圖1）、無進展生存（PFS）率（87.9%對77.8%，HR=0.45，P=0.017，圖2）、無遠處轉移生存（DMFS）率（94.8%對83.9%，HR=0.27，P=0.007，圖3）顯著優於RT組，兩組無局部區域複發生存（LRRFS）率分別為93.0%和91.1%（HR=0.61，P=0.29，圖4）。

　　CCRT組3~4級急性毒性反應的累積發生率顯著高於RT組（63.8%對40.4%，P=0.001）；在血液學毒性反應方麵，CCRT組3級白細胞或中性粒細胞減少症發生率顯著高於RT組（12.9%對0，P＜0.0001）；在胃腸道反應方麵，CCRT組3級惡心或嘔吐反應（8.6%對0，P=0.001）及3~4級黏膜炎（45.6%對32.5%，P=0.04）的發生率均顯著高於RT組。多因素分析顯示，化療療程數是Ⅱ期鼻咽癌患者OS（HR=0.79）、DMFS（HR=0.82）、PFS（HR=0.89）的唯一獨立預後因素。

研究結論與單純放療相比，CCRT可通過減少遠處轉移的發生顯著提高Ⅱ期鼻咽癌患者的OS率和PFS率，但未提高LRRFS率。盡管CCRT的急性毒副反應較單純放療顯著增加，但患者尚可耐受。

討論

　　本研究是首項比較CCRT與單純放療治療早期鼻咽癌療效的前瞻性隨機臨床試驗，肯定了CCRT在Ⅱ期鼻咽癌治療中的重要地位，因此，2010年美國NCCN指南推薦Ⅱ期鼻咽癌患者CCRT治療是合理的。

　　Cheng等回顧性分析了44例I～Ⅱ期[美國癌症聯合會（AJCC）97版分期]鼻咽癌患者接受放化療的療效，單純放療組12例（11例為Ⅰ期），CCRT組32例（均為Ⅱ期）。結果顯示，接受CCRT的Ⅱ期患者與接受單純放療的Ⅰ期患者DFS率相似。Chua等分析了中國香港和廣州兩項比較誘導化療聯合放療與單純放療對不同期鼻咽癌患者療效的Ⅲ期隨機對照研究，結果表明誘導化療僅使低危組即T1~2N0~1M0期患者獲益，降低了其遠處轉移率，使其OS也獲益。然而，上述研究均為回顧性研究，有一定局限性和不足。

　　多項隨機研究表明同期化療可減少鼻咽癌的遠處轉移。本研究表明同期化療主要通過減少遠處轉移使Ⅱ期鼻咽癌患者生存獲益，這可能是因為早期鼻咽癌潛在遠處微轉移灶相對較小，腫瘤負荷也相對較小，更容易被同期化療控製或殺滅，同期化療對早期患者的遠處微轉移灶的殺滅作用可能更有效。因此，研究中CCRT組的遠處轉移率相對較低（4.3%），CCRT組患者5年DMFS絕對獲益10.9%。

　　來自中國台灣和香港的兩項研究也證實了上述觀點。中國台灣的林（Lin）等根據自身經驗將鼻咽癌患者分成高危、低危組，高危組須符合下述條件：①淋巴結直徑＞6 cm；②鎖骨上窩淋巴結轉移；③AJCC 92版分期T4N2期；④多個淋巴結轉移，且至少有1個淋巴結直徑＞4 cm。結果顯示，在低危組患者中，接受CCRT後的5年OS率（83.2% 對59.7%，P=0.004）和DMFS率（90.5%對78.1%, P=0.028）均顯著優於接受單純放療者，但CCRT在高危組患者中未顯示生存獲益，因此，對於高危患者，CCRT的治療強度是不夠充分的。Chua等也僅在T1~2N0~1M0期患者中觀察到誘導化療聯合放療後5年OS率（79%對67%，P=0.048）、DMFS率（86%對74%，P=0.005）優於單純放療，而在晚期鼻咽癌患者中則不然。本研究入組的患者均為福州92分期Ⅱ期患者，屬於上述研究中的低危患者，因此，研究發現以順鉑為基礎的同期化療方案通過減少遠處轉移使Ⅱ期鼻咽癌患者生存獲益不足為奇。

　　然而，同期化療亦可能彌補二維常規放療的不足，提高鼻咽癌的局控率，從而改善生存。目前，國內運用越來越普遍的調強適形放療（IMRT）技術既能給予腫瘤靶區大劑量以提高局控率，又能降低正常組織或器官受照射劑量以減少正常組織並發症，從而提高治療增益比。IMRT作為一種局部治療手段，在控製遠處轉移灶方麵作用較小，因為大部分鼻咽癌遠處轉移是在局部區域控製良好的情況下發生的。遠處轉移是T1~2N1期患者治療失敗的主要原因，且本研究及既往研究結果均表明化療可減少低危鼻咽癌的遠處轉移。因此，若將IMRT和同期化療相結合，不僅可提高T2N1期患者的局控率且可減少遠處轉移。

　　在IMRT時代，CCRT方案可能是Ⅱ期尤其T2N1期鼻咽癌患者的合理選擇方案。由於IMRT可提高鼻咽癌的局控率，CCRT對Ⅱ期鼻咽癌患者的獲益可能會減少，須開展基於IMRT的同期放化療治療Ⅱ期鼻咽癌的臨床試驗。