明確放療是否能使患者獲益

　　所謂的放療指征是指腫瘤患者在經過放療後能受益，這種受益可以是生存期的延長，或是患者痛苦症狀的解除，生存質量得到改善。2011年《中國肝癌分期與治療指南》明確提出，中晚期原發性肝癌患者須接受放療，但不推薦早期患者接受放療。目前證據表明，隻有中晚期原發性肝癌患者才能從放療中獲益。對於早期肝癌，通過手術切除、肝移植或射頻消融，患者3年生存率為60%～90%，5年生存率為40%～60%，而立體定向放療的3年生存率隻有42%。隻有不宜接受手術或射頻消融且介入治療碘油沉積不完全者，才考慮將放療作為取代療法。中晚期肝癌患者的放療指征是以禁忌證為排除標準的，因為沒有臨床證據顯示其他治療手段優於放療。肝癌放療的禁忌證是肝功能為Child-Pugh（肝功能分級標準）C級。

　　明確放療目的

　　總體上，放療目的可分為根治性、姑息性和輔助性（術前或術後），術後放療應被視為根治性放療的一部分。根治性放療須達到3個標準：放療劑量達根治量；放療野外無臨床病灶，並預防亞臨床灶；副作用可接受。對於腫瘤局限在其所處解剖部位且無遠處轉移者，隻要放療劑量能達根治劑量，對周圍正常組織不產生嚴重影響，就須爭取根治性放療。未能滿足以上3個條件者，都應被視為姑息性放療。目前所報道的原發性肝癌放療，除立體定向放療外基本都屬姑息性放療。姑息性放療目的是減輕疼痛、梗阻或出血等症狀，或減緩腫瘤發展，從而有限延長生存期。醫生在放療前就應判斷放療目的，以權衡放療可能利弊。

　　確定放療靶區

　　靶區的勾劃必須有動脈相、靜脈相來作為參考；正電子發射體層攝影（PET）/CT和磁共振成像（MRI）對肝內外靶區的確定也有重要參考價值。

　　肝細胞癌出現淋巴引流區轉移相當少見，因此，臨床靶區（CTV）都不包括淋巴引流區。對於已出現淋巴結轉移者必須包括其下一站的淋巴引流區，其餘情況（如腫瘤局限於肝內，癌栓，腎上腺、肺轉移等）的CTV為影像可見的病灶外擴2～4 mm。肝癌放療野設計的一個重要原則就是要充分利用正常肝組織的強大再生能力。設計放射野時，最好能保留一部分正常肝組織不受照射，在大部分肝髒受放射損傷時，這部分正常肝能得到再生。但是，對正常肝體積超過700 cm3、肝功能為Child-

　　Pugh A、全肝的平均放療量不超過30 Gy者，不必考慮正常肝的代償性增生。

　　確定放療劑量

　　確定放療劑量的核心問題包括能否給予腫瘤根治量和腫瘤周圍組織的耐受量以及每次的分割劑量（如果是非常規分割，如何換算為常規分割）。

　　對於肝細胞肝癌放療的根治量尚無定論，綜合目前能提供的臨床資料，可能是＞75 Gy的常規分割量。全肝的耐受量視患者肝功能及每次分割劑量不同而定，正常肝的體積也是影響因素。

　　肝功能為Child-Pugh A者，全肝的耐受量為28～30 Gy的常規分割放療，或23 Gy/每次4～8 Gy的低分割放療。

　　對於肝功能為Child-Pugh B者，其肝髒對射線的耐受量明顯下降。目前的三維適形放療技術，很難做到使中晚期肝癌達到根治量，正常肝受照射不超過耐受量。

　　低分割放療是將來的趨勢，用什麼樣的公式把低分割放療轉換為常規分割放療的等效劑量，仍無定論。有研究表明，每次劑量超過7 Gy，用線性二次方程（LQ）模式計算出來的等效劑量往往偏大，不宜用於生物等效劑量的換算，而且低分割放療對正常肝組織的損傷重於對腫瘤的殺傷。因此，任何形式的低分割放療都屬於臨床研究，必須特別小心。

　　選擇放療技術

　　由於肝髒的呼吸運動，C型臂加速器調強放療應用於肝癌仍存在諸多不確定性。肝癌的立體定向放療已有不少報道，前提是腫瘤小、單發病灶、足夠的正常肝。螺旋斷層放療的優點是適用於多靶區，結合使用四維CT可取得類似調強的效果。

　　呼吸運動是導致肝髒腫瘤在放療過程中運動和形變的主要原因。目前，我們已采取了多種技術來減少呼吸運動帶來的影響。以照射過程為例，可使用的技術包括門控技術、實時追蹤技術、呼吸控製技術和四維CT等。每種技術往往還存在很多具體實施方法，如呼吸控製技術還包括主動呼吸控製方法、深吸氣末屏氣方法、無呼吸監控自主屏氣方法和伴呼吸監控自主屏氣方法。

　　肝癌放療究竟選擇哪種放療技術，以國內現狀而言，取決於每家醫院所擁有的放療設備。理論上說，圖像引導下的放療技術優於三維適形放療，但缺乏這兩種方法療效比較的臨床資料和循證依據。而且，圖像引導下的放療設備包含不同廠家生產的多種放療產品，除C型臂加速器外，還有射波刀和螺旋斷層放療。三維適形放療對中晚期肝癌的劑量很難超過66 Gy，由於正常肝對射線的耐受量低，肝內腫瘤大或肝功能差者的劑量隻能控製在40 Gy左右，因此，三維適形放療對中晚期肝癌患者隻能達到姑息的效果。而采用射波刀的立體定向放療，僅適用於腫瘤最大徑小於5 cm者，盡管放療劑量可達到根治量，但目前報道接受立體定向放療的肝細胞癌患者，其生存情況不及接受射頻消融、手術治療者。螺旋斷層放療最大的優點是可同時照射多靶區，較常規放療和常規調強放療可實現適形度高得多的劑量分布，治療範圍大。由於不能手術肝癌患者絕大部分為多發，螺旋斷層放療最適合多發病灶者。韓國有研究報道，對同時存在肝內和肝外病灶（肺、腎上腺、軟組織轉移）者（平均每位3.5個病灶），斷層放療的中位生存期為12.3個月，接受放療病灶的1年內局部控製率為79%，且沒有Ⅳ級副作用。

　　■病例分享

　　複旦大學附屬中山醫院采用斷層放療進行治療的一例肝左葉肝細胞癌患者，病灶緊鄰胃，介入1次效果差，不能手術。三維適形放療隻能是姑息性。而采用螺旋斷層放療劑量相當於常規分割劑量的76 Gy，胃受照射劑量隻有23 Gy，隨訪半年，腫瘤完全消失，甲胎蛋白從205 μg/L降到8 μg/L。可見，螺旋斷層放療可使部分肝癌患者從姑息放療走向根治性放療。

　　圖1示MRI結果。A： 放療前腫瘤最大徑8 cm（白色箭頭），血供豐富，甲胎蛋白（AFP）為205 μg/L,下腔靜脈受壓變扁（紅色箭頭）； B： 放療59.5 Gy/17 f後2個月複查，腫瘤稍小，血供減少，AFP降至50 μg/L； C： 放療後4個月，腫瘤最大徑縮小到5 cm，AFP降至8 μg/L（正常值以下）； D： 放療後半年，腫瘤完全緩解，下腔靜脈恢複正常形態。

　　圖2示患者的放療計劃。上圖： 螺旋斷層放療，大體靶區（GTV）為59.5 Gy/17 f，相當於76 Gy的常規分割，胃受量23 Gy，肝V35值為18%，達到根治性放療； 下圖： 三維適形放療，GTV為60 Gy常規分割，胃受量53 Gy，肝V35值為40%，屬姑息性放療。

　　小結

　　以上5個問題獨立但相互聯係，形成對立統一的整體。首先要確定患者是否能從放療中獲益，如不能獲益，就沒有其他4個問題了。以根治性放療為目的，放射野須包括所有可見病灶及其亞臨床灶，放療劑量須達到根治量，且不能有嚴重副作用。如未能達到這3個條件，都將被視為姑息性放療。放療技術對放射野設計、劑量產生深刻影響，圖像引導下放療，特別是螺旋斷層放療，可使部分既往不能根治的肝癌患者達到根治。