編者按 由於目前對肺癌的早期診斷不當，其被發現時2/3已為晚期。因此，如何提高肺癌早期診斷率成為改善患者預後的重要議題。2011年，發表於《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med 2011, 365: 395）的國家肺篩查試驗（NLST），使（LDCT）成為焦點：與胸片相比，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004）。

　　為深入了解LDCT在我國的應用現狀，本刊特邀中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科吳寧教授及複旦大學中山醫院呼吸科白春學教授，就LDCT篩查肺癌的實際操作特點及應用狀況進行了分析（詳見B2～3）。

　　低劑量螺旋CT

　　中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科 吳寧 黃遙 王建衛 唐威

　　肺癌篩查現狀

　　雖然肺癌治療已取得一定進展，但其發病率、死亡率仍居各癌種前列。已有研究證實，采用胸片±痰細胞學檢查不能降低肺癌死亡率。雖然目前在我國，胸片仍用於常規體檢，但其並未被權威機構推薦使用。上世紀90年代，螺旋CT的問世，使LDCT篩查成為熱點話題。不過，盡管已有幾項研究表明，LDCT較普通胸片可檢出更多結節和癌（包括早期癌），但其對肺癌死亡率的影響一直未得到令人信服的證明。因此，LDCT對於肺癌篩查的意義仍存在爭議。而NLST研究結果的公布，無疑為這一爭論提供了強有力的回答。

　　LDCT的優缺點

　　LDCT通過減低劑量減少了對受試者的潛在輻射損傷，且使受試者一次屏氣完成全肺掃描，不會漏掉小的病變，因此雖然其在圖像質量上劣於常規劑量CT，但由於肺為含氣器官，並不影響其對肺部小病變的檢出。假陽性率較高的確是LDCT麵臨的問題，但若按國際早期肺癌行動計劃（International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP）基線及重複篩查流程圖的要求嚴格執行LDCT篩查，並由有經驗的影像診斷醫師完成讀片，可將LDCT假陽性和後續有創性診斷盡可能減至最低。

　　不過，目前大家對於肺癌篩查的成本-效益比也一直存在著爭議。根據I-ELCAP的估算，LDCT篩查的費用低於200美元，近似於乳腺癌篩查所需的費用，而早期肺癌的手術費用不到進展期肺癌費用的一半，因此認為成本-效益比在可接受範圍之內；此外，有國外其他篩查項目的費用高於200美元。不過，也有學者認為，篩查的成本-效益比是無法準確估算的。因此，如何使篩查費用更加合理並被廣泛接受，是今後需繼續研究的課題。

　　表 LDCT優缺點一覽

　　優點缺點分辨率高，無前後結構重疊，對小病灶和早期肺癌的檢出率顯著高於普通X線胸片圖像質量劣於常規劑量CT受檢者X線輻射劑量明顯減低，從而減少了射線對人體可能造成的損傷雖然不會漏掉小結節，但發現的結節絕大多數並不是癌，假陽性率較高低劑量掃描降低了對球管和探測器的損耗費用高於胸片

　　LDCT實際應用要求

　　讀片人

　　目前國內多數醫院都能達到LDCT的設備條件，但因其對讀片人要求較高，還是應重點培養讀片人。除要求讀片人應是有豐富影像診斷學經驗的放射科醫師外，還應對其進行相關培訓。以本院為例，多名可以審核LDCT篩查的影像診斷科醫師，都已經或正在I-ELCAP接受為期一年的培訓和參加篩查相關研究。

　　實際操作

　　我院是I-ELCAP的成員，從2005年開始LDCT篩查，僅去年一年就進行了1500餘例的篩查。篩查出的肺癌85%為Ⅰ期，與國際水平相當。在肺結節檢出率方麵，≥5 mm 實性/部分實性結節和≥8 mm非實性結節的檢出率為15%；若包括＜5 mm實性/部分實性結節和＜8 mm非實性結節，則為43%，與國外研究類似。可見，如何對LDCT發現的肺結節進行甄別和處理也是一個巨大挑戰。經我院影像診斷科、防癌科、胸外科等科室的密切合作，早期肺癌得到了及時治療；對發現的結節（根據I-ELCAP流程）也提出了隨訪意見。此外，我院對肺結節進行了CT體積測量、正電子發射體層攝影（PET）-CT、超細支氣管鏡肺結節活檢等研究和應用，對良惡性結節的診斷和鑒別很有意義。

　　不過，在實際操作中我們還需注意一些問題：首先，受試者應達到適合的LDCT篩查年齡，不宜過於年輕，我們目前要求受試者年齡應在40歲及以上；CT報告要規範，內容要全麵，除了記錄肺結節，還應包括肺氣腫、冠狀動脈鈣化等胸部其他疾病；應有隨訪意見；另外，應準確記錄受試者信息量表，以便後續隨訪的開展。不過，由於我院篩查出的女性和不吸煙者發生肺癌的比例並不低，適合LDCT篩查的人群選擇還待未來更多、更深入的研究。

　　展望

　　近年來，我國政府對肺癌早診的研究越來越重視。2010年，由衛生部癌症早診早治項目組啟動的LDCT篩查肺癌的研究工作已在天津大港和雲南宣威展開。在“十二五”國家科技支撐計劃課題中，LDCT篩查肺癌也已經被納入其中。未來，對於LDCT，我們應加大力度普及相關知識及操作方法，建立規範的培訓體係；另外，希望基礎研究取得更多突破，以探索如何通過LDCT與腫瘤標誌物檢查的結合，來進一步彌補LDCT的不足，使肺癌篩查更加成熟、完善。 [9120201]

　　■病例

（中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科 提供） 

　　例1

　　患者，女性，54歲，非吸煙者。LDCT篩查發現右肺下葉毛玻璃樣密度為主病灶，大小為15 mm×13 mm（圖1～2）。手術切除後病理證實為高分化腺癌，主要為細支氣管肺泡癌（T1N0M0，ⅠA期）。

　　例2

　　患者，女性，58歲，非吸煙者，母親、祖父均患肺癌。LDCT篩查發現左肺上葉實性密度為主病灶，可見胸膜牽拉，大小為11 mm×10 mm（圖3～4）。手術切除證實為高分化腺癌，侵犯髒層胸膜（T2N0M0，ⅠB期）。

　　例3

　　患者，男性，57歲，無吸煙史。LDCT（2009年8月）發現右上肺GGO（6.3 mm）。此後兩次隨訪結節大小無明顯變化。經1年餘（2011年11月）再次檢查時GGO較前少許增大（8.1 mm）。結合影像特點，考慮患者有原位腺癌可能，故在影像輔助胸腔鏡手術（VATS）中行右上肺楔形切除，術中冰凍提示腺癌，最終行右上葉肺葉切除+縱隔淋巴結清掃。術後病理：右肺上葉非黏液型原位腺癌（原細支氣管肺泡癌，BAC）；ⅠA期。此病例提示，由於對LDCT篩查發現的小結節隨訪及時，其可得到完全治愈；另外，即使是對於不吸煙的人群，LDCT篩查也可能有一定的意義。

（複旦大學中山醫院呼吸科 提供）