譫妄是神經科和精神科常見的症狀，在腫瘤患者中亦不少見，但腫瘤科醫生往往不能準確識別譫妄，對其治療更是不甚了解，幾乎完全依賴於精神科會診。在去年的世界臨終關懷與姑息治療日（10月8日），北京協和醫院腫瘤內科和心理醫學科共同舉辦了主題為“關注譫妄，關注嘔吐，讓腫瘤患者更舒適”的專題研討會，在該研討會上，與會者通過病例討論的形式對腫瘤患者譫妄的臨床症狀、識別及治療等方麵進行了分析，下麵將與讀者一起分享精彩內容。

病例介紹

　　患者男性，54歲。

　　2010年7月

　　確診為小細胞肺癌（局限期）。

　　2010年8月

　　CE方案（卡鉑+依托泊苷）化療4個周期後，達部分緩解（PR）。

　　2010年11月

　　肺部病灶放療1個周期，達完全緩解（CR）。

　　2011年2月

　　出現腦轉移，行全腦放療後病灶消失。

　　2011年6月

　　再次出現疾病進展，但未行進一步治療。

　　2011年8月

　　出現腰痛並逐漸加重，開始口服鹽酸羥考酮控釋片（15 mg，q12h）＋洛索洛芬鈉片（60 mg，q12h），並予以氨酚羥考酮處理爆發痛。

　　入院前1天唑來膦酸靜脈點滴後骨痛好轉，入院後考慮患者疼痛仍非常嚴重，入組羥考酮即釋膠囊和嗎啡即釋片在癌性疼痛治療中的比較研究（雙盲雙模擬研究）。

　　2011年9月16~19日

　　9月16日給予羥考酮（10 mg）＋嗎啡（20 mg），q4h口服，服藥後輕度嗜睡，由於患者有咳嗽、咳痰和發熱症狀，同時給予莫西沙星（0.4 g）每日一次靜脈點滴抗感染治療。

　　24h後（9月17日晚）止痛藥增量至羥考酮（20 mg）

　　＋嗎啡（40 mg），q4h，疼痛控製滿意，疼痛強度量表（NRS）0~1分，但患者出現憋氣、多汗、心率快，動脈血氧飽和度（SpO2）＜80%，予鼻導管吸氧後SpO2 可回升至95%，憋氣症狀好轉。

　　服用止痛藥物48小時（9月18日）患者逐漸出現排尿困難，夜間興奮、入睡困難，予非那雄胺治療無效。

　　9月19日晨出現間斷思維混亂及幻視，伴雙上肢不自主運動，無明顯頭痛、頭暈症狀及肢體活動障礙。

　　查體陰性，血常規、肝腎功能、電解質基本正常，血氣分析（吸氧2 L/min）：pH=7.38, 動脈血二氧化碳分壓（pCO2）為53 mmHg,動脈血氧分壓（pO2）為102 mmHg，剩餘堿（BE）濃度為4.5 mmol/L，頭顱磁共振成像（MRI）示左側內側顳葉新出現異常強化結節，直徑約0.5 cm，右側基底節區軟化灶。暫停試驗用藥，排尿困難症狀稍減輕。請神經內科會診考慮為譫妄。

　　2011年9月20日~報告前

　　9月20日開始奧氮平片（2.5 mg）治療，每晚1次，逐漸增量至5 mg，上述思維混亂等症狀逐漸好轉。9月21日因疼痛加重再次服用羥考酮（10 mg）＋嗎啡（20 mg），q4h，因上述症狀再次加重而停用止痛藥物，同時開始伊立替康+順鉑方案化療。停用強阿片類藥物後，神誌完全清楚，未再有類似情況發作 ，繼續口服奧氮平片治療。

病例討論

　　Q1.譫妄的主要臨床表現是什麼？如何診斷？

　　北大六院聯絡會診科薑榮環：譫妄是一種意識混濁狀態，患者常有錯覺或幻覺等知覺障礙，言語不連貫，精神運動性不安，行為瓦解，動作是習慣性的或無目標導向的，及短暫而片斷的妄想。譫妄的發生率很高，尤其在老年（通常有癡呆和軀體共病），兒童，中樞神經係統疾病[如腦卒中、帕金森病、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染]，術後（心髒術後、移植術後、髖關節術後），燒傷，酒精、藥物依賴的患者中容易出現，血清蛋白水平低的情況下也容易出現譫妄。

　　北京協和醫院心理醫學科洪霞：譫妄具有急性起病和病情呈波動性的特點。患者伴有睡眠覺醒周期的改變和意識清晰程度的改變；注意力障礙；全麵或多個認知領域受損。在譫妄患者的所有精神神經症狀中，睡眠覺醒周期紊亂發生率最高，高達97%，其次為精神運動性遲滯或精神運動性興奮，發生率均達62%，50%的患者出現知覺障礙和幻覺，31%的患者出現妄想。

　　Q2.譫妄往往是什麼原因引起的？

　　洪霞：譫妄是多病因疾病，易感人群（具有1個易感因素）在誘發因素作用下，經複雜的交互作用導致譫妄發生發展。譫妄的易感因素包括：年齡≥65歲、男性、癡呆、認知功能障礙、譫妄病史、抑鬱症患者、功能障礙、製動、活動少、跌倒史、感覺障礙、攝入減少、藥物、有合並疾病等。譫妄的誘發因素包括：藥物、神經係統疾病、合並感染、代謝異常、手術、物理製動、疼痛、入住重症監護病房（ICU）、使用導尿管、睡眠剝奪等。可誘發譫妄的藥物有鎮靜安眠藥、麻醉藥、抗膽堿能藥，同時使用多種藥物及酒精或成癮性藥物戒斷等也可誘發譫妄。

　　Q3.本例患者為什麼會出現譫妄？

　　洪霞：該患者是腫瘤晚期，曾做過腦部放療，此次合並肺部感染，使用了強鎮痛藥物及喹諾酮類抗生素，而顱內轉移灶正好位於可以導致精神症狀的左側顳葉內側，病程中還出現了一過性低氧血症，以上這些都是導致該患者出現譫妄的潛在原因。但患者治療中出現了阿片類鎮痛藥的膽堿能副作用排尿困難，繼而出現神經精神症狀，在停用上述藥物並同時使用非典型抗精神病藥物後好轉，一旦使用上述鎮痛藥，神經精神症狀再次出現，這說明阿片類鎮痛藥在該患者譫妄的發生發展過程中發揮較為重要的作用。

　　Q4. 如果癌痛患者出現譫妄，是否應繼續強阿片類藥物治療？

　　北京大學腫瘤醫院陳釩：本例患者服用阿片類鎮痛藥物時間較長，基本上屬於阿片類耐受患者，此類患者出現呼吸抑製、譫妄等阿片短期副作用的可能性極小。病例介紹中未述及患者血氧飽和度下降時的呼吸次數，但從給氧氣後血氧改善的結果來看，其血氧飽和度下降並非阿片類藥物導致。

　　目前患者處於終末期，發生譫妄的可能性大，但我們應明白：無痛生存是其最大的獲益，抗譫妄治療不能以犧牲患者無痛為代價，這是最重要的。鑒於患者出現譫妄前鎮痛效果好，可考慮適量減少阿片類藥物日常維持劑量，但一旦出現爆發痛，要及時給予即釋阿片補救。同時抗譫妄藥物應常規使用，減少、控製其發作，以解除譫妄帶給患者的負擔。

　　Q5.如何處理譫妄？

　　薑榮環：處理譫妄主要是去除病因，一些患者在去除誘因後，即使不用藥物，譫妄的情況也能好轉。但某些情況下也需要藥物治療，應避免應用鎮痛劑（除非有明顯的疼痛症狀），另外，還應避免應用抗膽堿能藥物，藥物從小劑量開始應用，逐漸增量。使用的藥物主要是抗精神病藥物，如吩噻嗪類、氟呱啶醇及目前常用的新型抗精神病藥物奧氮平、利培酮、喹硫平等。

　　洪霞：譫妄的處理分為對因和對症兩部分。對因治療包括糾正病因，停用不必要的藥物和避免同時使用多種藥物。對症治療方麵，非藥物措施非常重要，例如鼓勵家人在場、提供時間定向的線索（如鍾表、日曆）、減少環境變化、盡量保證與患者接觸的工作人員不經常更換、反複提供定向信息，尤其是操作前，提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡），盡可能避免打斷睡眠，切記製動隻能是保證患者安全所采取的最後措施。

　　對於出現激越或精神病性症狀的患者，除了非藥物治療外，還應給予藥物治療。在我院，目前最常使用的藥物有奧氮平和喹硫平，一般根據患者臨床表現決定藥物療程，建議在症狀穩定後繼續使用1~2周。

　　Q6. 綜合醫院出現的譫妄有什麼特點嗎？

　　洪霞：我院統計數據顯示，自2009年以來，所有邀請精神心理科會診的患者中，120餘例經我科診斷為譫妄。在請求會診的原因中，最常見的是精神症狀，占所有會診原因的76%。這說明，隻有當患者出現明顯的精神症狀時，才會引起臨床醫生的重視。而譫妄較為常見的症狀，如睡眠覺醒周期的改變、認知功能的改變往往還不足以引起相關科室的重視並邀請會診。

　　因此，腫瘤科醫生有必要對譫妄知識進行深入了解，從而早期對可校正的危險因素進行幹預、並在急性期給予更好的治療，從而整體改善腫瘤患者的預後。