手術入路

　　盆部腹膜外腫瘤多數經腹入路，經骶部切口或腹骶聯合入路者多見於生殖胚胎源性腫瘤或纖維組織腫瘤，這與生殖胚胎源性腫瘤及纖維組織腫瘤多見於盆後部或占據整個盆腔有關（分別為14/18、11/18例），手術入路與良、惡性程度無密切關係。腹部切口包括正中切口、旁正中切口、經腹直肌口、橫切口、斜切口、“ ┘”形及“┤”形等複合切口、全腹大切口等。所切除腫瘤最低點為尾骨尖水平，有1例平滑肌肉瘤穿過坐骨大孔延伸至臀部，也經腹入路切除。本組所采用骶部切口有橫切口、縱切口、“S”形、“⊥”形、“┬”形、“倒∨”形、“┼”形、弧形切口等，所切除腫瘤最高平麵為第1骶椎下緣水平，有1 例畸胎瘤頂部在骶凹中上部，但分離困難，單純骶部入路雖分破上極，仍完整切除腫瘤，表明手術入路主要決定於腫瘤的大小及位置。

　　腫瘤中心位置在盆後部者21例（包括骶前、骶尾骨部）、盆左側16例（左前、左後、左側骨盆入口等）、盆右側12例（右前、右後及右盆入口）、盆中部20例，各部位良、惡性分布無差異。腫瘤為多灶者2例，占滿整個盆腔者13例，均為惡性腫瘤。腫瘤平均直徑19.8 cm，最大瘤體30 cm×30 cm×25 cm。有鄰近髒器侵犯（包裹、緊密粘連、浸潤）者45例，其中惡性40例，而無鄰近髒器侵犯者39 例中，惡性者11 例，差異有顯著性（X2=29.8，P ＜0.01）。最常侵犯的髒器有盆壁骨骼肌肉（39 例）、腸管（38 例）、輸尿管（27例）、膀胱（24例）、髂總髂外血管（19例）、髂內動靜脈（18例）、附件（7例）、坐骨神經者（6例）、子宮（4 例）、股動靜脈（3 例）、陰道（3例）、股神經（3例）、前列腺（2例），其中同時侵犯上述2個髒器以上者達25例。

　　對鄰近髒器及血管的聯合處理

　　術中損傷及切除聯合髒器見於各類型良、惡性腫瘤病例，惡性者鄰近髒器切除幾率大（25/51），但良性者也有部分聯合切除鄰近髒器者（10/33）。本組術前行膀胱鏡下放置輸尿管導管作術中引導4例，術中因腫瘤侵犯切斷或部分切除輸尿管者11例，其中單純行輸尿管膀胱吻合6例、輸尿管膀胱吻合後加行恥骨上膀胱造瘺2例、輸尿管端端吻合3 例。2 例術前證實左側輸尿管梗阻已導致左側腎無功能者，術中切斷後近端僅做單純結紮。膀胱部分切除7例，其中單純修補4例、修補後行恥骨上膀胱造瘺者3 例。1 例纖維瘤病長入閉孔並向大腿蔓延，切除2 cm 恥骨後達到完全切除腫瘤。有1例梭形細胞肉瘤，15 cm×10 cm×9 cm，侵犯3~5骶骨，經骶入路切除了部分第3骶　　椎、第4與第5骶椎、尾骨。聯合切除髒器還有子宮附件或陰道（7例）、小腸直腸（14例）、髂骨（1 例）、盆壁肌肉（2 例）、臀肌（2例）、坐骨神經（1例）、股神經等（1例）。

　　本組行全盆腔髒器切除（TPE）及前盆腔髒器切除者各2 例，單純輸尿管造口1例、輸尿管回腸吻合並造瘺1例。輸尿管乙狀結腸吻合並造瘺2例。行小腸順序置入盆腔1例，餘均行盆底腹膜縫合。1例盆部惡性間質瘤患者，我們行第3次手術做腫瘤分割切除，術後14個月複發，第4次手術行包膜內切除，術後6個月盆部腫瘤再次複發並下腹種植轉移，第5次手術行TPE，盆部及下腹腫瘤全部切除，術後存活已2年無複發；另1例為惡性神經鞘瘤，行TPE術後35個月無複發。

　　本組術前行血管造影6例，發現腫瘤均主要由髂內動脈供血，均行髂內動脈栓塞，術中均比預計出血量明顯減少。術中切除髂總、髂外動脈者2例，單純切除髂外動脈者1例，均行人造血管移植。行髂總、髂外靜脈切除2例，其中1例惡性間質瘤術中切除髂總靜脈後未移植，術後2天即出現下肢嚴重淤血腫脹，急診再次手術行血管移植後腫脹消失。有1例侵襲性纖維瘤左側髂靜脈切除後，先行大隱靜脈移植，但口徑不符，術中改行人造血管移植成功。有1例神經纖維瘤因髂靜脈內瘤栓，即單純切除一段靜脈，未行血管移植。18例髂內血管受侵犯，術中結紮髂內動脈者10 例（單或雙側），其中1例惡性血管外皮瘤術中雖結紮髂內動脈，仍出血約8000 ml。術中盆腔填“宮紗”（長約1米的條形吸水敷料）者6例，均於術後3~5天拔出。