TPE在原發性盆部腹膜外腫瘤外科治療中的意義

　　TPE技術用於治療晚期及複發直腸癌的意義已很明確，並取得了顯著效果，但在原發性盆部腹膜外腫瘤外科治療中的應用尚無文獻報道。早期有2例分別為橫紋肌肉瘤及尤文氏瘤，侵犯直腸陰道等盆內髒器，均未切除，僅分別行乙狀結腸造瘺及雙側髂內動脈結紮，從近年我們的經驗分析，應適宜行TPE。本組TPE後隨訪資料表明，TPE是完全切除原發性盆部腹膜外腫瘤並改善其療效的重要方法。TPE 時應注意：①尿路及消化道的恰當轉流，本資料中多采用輸尿管乙狀結腸吻合，乙狀結腸造瘺術，術後生活質量良好；②盆腔的填塞，本組資料中我們多采用小腸順序置入法，術後未發現腸梗阻等並發症；③會陰部切口的愈合，TPE後盆內死腔極易合並感染，影響會陰切口的愈合，我們認為充分引流盆腔極為重要。近年來，我們在國際上率先采用帶蒂腹直肌皮瓣轉移重建盆部腹膜外腫瘤TPE後盆腔及會陰缺損，大大降低了手術並發症，獲得了滿意療效。

　　盆部腹膜外血管的處理及出血的控製

　　血管的恰當處理是減少出血，提高腫瘤切除率的另一重要步驟。術中如損傷髂血管，破口小者應盡量進行修補。根據本組資料，髂總、髂外、甚至股動脈受侵潤無法分開者，可切除一段後行血管移植。如髂總、髂外靜脈術前即已受侵犯而閉塞，造成單側靜脈慢性梗阻，側支循環已建立，亦可切除後不作移植。如術前髂總靜脈尚通暢，側支循環未建立，切除後則仍需移植。血管移植物可選自體大隱靜脈或人造血管，關鍵是要保持移植血管與機體血管口徑一致。

　　原發性盆部腹膜外腫瘤多由髂內動脈供血，腫瘤較大者多有明顯增粗的供瘤血管分支，且髂內血管主幹多已受侵犯。本組總結對髂內血管的處理方法有：①術前血管造影，並進行髂內動脈或腫瘤滋養動脈栓塞；②術中先分離雙側髂內動脈，用8號導尿管予以控製，如出血多，可結紮，雙側髂內動脈同時結紮亦不會遺留繼發損害。髂內靜脈亦可結紮，但應注意兩點：第一，宜在腫瘤分離最困難處完成後進行，以免結紮後遠側血管壓力高而加重分離時出血；第二，髂內靜脈不宜與同側髂外靜脈同時結紮，以免造成下肢回流障礙，因髂外靜脈結紮或堵塞後下肢回流主要通過交通支流向髂內靜脈。我們認為有效的止血措施還有：①如骶前出血，可采取電凝、氬氣止血，縫紮、圖釘釘入骶骨，或助手以手指伸入直腸向後壓迫，采取手套置入注水壓迫骶前等方法；②如腫瘤分離過程中出血不止，暴露困難，可分割切除腫瘤，在暴露良好的情況下止血更容易；③整個腫瘤的遊離原則上由易處向難處進行，以減少出血，增加腫瘤切除率；④腫瘤切除後如盆腔創麵廣泛滲血，可行宮紗壓迫止血，待術後3~5天，患者一般情況好，凝血功能正常，再拔除宮紗。時至今日，國內一般醫院對巨大盆部腹膜外腫瘤仍放棄手術，主要原因是缺乏血管處理經驗及擔心術中大出血難以控製，可見這方麵的技術訓練非常重要。

　　原發性盆部腹膜外腫瘤多次手術完成切除及腫瘤多次複發的切除

　　根據本組分次手術完成腫瘤切除的經驗，我們認為該法適用於術中出血較多，患者情況不允許繼續手術者，或腫瘤引起的腸梗阻等並發症需與腫瘤分次處理者。本組資料表明，盆部腹膜外腫瘤術中有殘留腫瘤者複發率較高，惡性者易於殘留，而良性組亦有腫瘤殘留者，術中腫瘤殘留的原因大致有：①許多情況下為保存受累盆腔髒器易導致腫瘤殘留；②盆腔內巨大腫瘤術中暴露困難，無法分離腫瘤與盆壁的間隙，腫瘤極易破潰，或者人為分割切除，包膜內切除等都可導致腫瘤殘留；③一些軟組織肉瘤雖然包膜完整，但實際上並無真性包膜，腫瘤常沿筋膜或纖維間隱性蔓延較遠距離，所以瘤旁看似正常組織的分離麵亦可有腫瘤殘留。腫瘤殘留是原發性盆部腹膜外腫瘤複發率較高的主要原因。我們對術中殘留腫瘤采取了如下措施：①在殘留腫瘤部位行術中放療，劑量2500 rad，多采用6 cm限光筒隔開腸管，②在殘留病灶上標銀夾，引導進行術後放療，③近年我們還在殘留病灶上置入I125 放射粒子，利用其近距離放射效應進行放療。置入化療藥物緩釋膠囊是否有效尚待觀察。

　　根據本組資料，對盆部腹膜外腫瘤術後複發病例應力爭再手術切除。複發病例中，腫瘤完全切除率並不低於首次手術病例。雖然對高度惡性者複發病例手術再完全切除率並不高（5/9），而且反複複發可能伴隨良性腫瘤惡變或惡性程度的升高，但複發腫瘤的再手術切除對延長病人生存期具有重要意義。當然，複發腫瘤再手術要考慮腫瘤的生物學特性，權衡手術風險和益處。