術中下腔靜脈、腎靜脈的切除與重建

　　腹膜後腫瘤累及下腔靜脈多為推擠、壓迫、包繞，少數浸潤下腔靜脈壁或在腔內形成瘤栓（如前述），造成慢性梗阻或狹窄，機體可能已有不同程度的側支循環建立。

　　我們曾統計了10例切除下腔靜脈的腹膜後腫瘤患者，其中6例重建（3例修補，3例血管移植），4例行腎靜脈上（肝靜脈下）至髂靜脈分叉處完全切除聯合右腎切除，同時左腎靜脈結紮3例，僅1例左腎靜脈重建（左腎靜脈與卵巢靜脈端端吻合）。患者術後均恢複良好，腎功能正常，無下肢水腫等並發症，其中2 例為下腔靜脈平滑肌肉瘤，術前證實其下腔靜脈已完全梗阻。須注意的是，肝下、腎靜脈平麵以上段下腔靜脈的結紮往往被認為是極其危險的，患者死亡率高達90%，因為結紮下腔靜脈可導致雙腎瘀血而引起腎功能障礙。若必須結紮下腔靜脈，則須同時切除右腎以減少側支代償的負荷，消除瘀血右腎產生的毒素。

　　腹膜後腫瘤累及下腔靜脈須行下腔靜脈部分切除的手術適應證包括：①下腔靜脈來源的腫瘤；②瘤栓或血栓完全阻塞下腔靜脈；③腫瘤與下腔靜脈粘連，緊密包裹，分離困難；④腫瘤明顯浸潤下腔靜脈壁，如不切除可能造成腫瘤殘留。對於受累的下腔靜脈，手術處理方式有以下幾種：

　　1. 單純修補術該術式適用於下腔靜脈壁缺損較小（一般小於血管周徑的1/4）或小的裂口者。首先用血管鉗暫時阻斷遠近端下腔靜脈，然後用5-0 Prolene 線連續縫合關閉缺口，術後無須抗凝，亦可切除下腔靜脈與髂總靜脈，而行髂內、髂外靜脈吻合術，使下肢血液通過髂內靜脈代償途徑引流。

　　2. 單純下腔靜脈部分切除、殘端結紮術該術式適用於腹膜後腫瘤累及腎靜脈以下下腔靜脈者，可在腎靜脈以下結紮下腔靜脈，其血流可通過豐富的側支循環回流，無需重建。術中應注意，切除的下腔靜脈範圍應上起腎靜脈入口，下至髂總靜脈分叉，保留雙側髂總靜脈彙合部，避免盲端血栓形成脫落導致肺栓塞。

　　3. 部分下腔靜脈合並右腎切除術該術式適用於腫瘤同時累及下腔靜脈及右腎或肝靜脈以下下腔靜脈管腔完全閉塞者。合並切除右腎的原因在於左腎靜脈有左性腺靜脈、左腰靜脈、左腎上腺靜脈與左膈下靜脈共幹等豐富的側支循環，而右腎沒有。當於肝靜脈下結紮並切斷下腔靜脈後，右腎血液回流受阻導致右腎瘀血，產生的大量毒素可導致實驗動物死亡，右腎切除後可消除瘀血及產生的毒素，並減輕下腔靜脈切除後側支循環的負荷。

　　腹膜後腫瘤累及下腔靜脈多導致下腔靜脈慢性梗阻或狹窄，下腔靜脈造影提示機體已有不同程度的側支循環建立，此時在切除下腔靜脈及右腎的同時，可緊靠下腔靜脈行左腎靜脈結紮術而無需重建。左腎靜脈有較多屬支和恒定吻合幹與周圍靜脈相連，所以左腎靜脈靠近下腔靜脈切除，可保留側支循環，無需重建血管，亦可將左腎靜脈與卵巢靜脈吻合以加強左腎血液回流，術後患者均恢複順利。

　　下腔靜脈合並右腎切除和（或）左腎靜脈結紮術時，為防止腎功能衰竭須注意：①術前做分側腎功能實驗，術中在右腎已切除、欲切斷左腎靜脈前，先暫時阻斷左腎靜脈，將膀胱內尿液抽空，靜注速尿20～40 ml後觀察30 min左右，若觀察到左腎靜脈被阻斷後，膀胱內仍有數十到上百毫升的尿液流出，則可確定左腎仍可通過早已建立的側支靜脈回流，可有正常的泌尿功能；反之，若不見有尿液排出，則須考慮將左腎靜脈植回到相應的體靜脈；②阻斷腎靜脈上下的下腔靜脈或左腎靜脈，若左腎無充血腫大，泌尿功能正常，可切除右腎及病變下腔靜脈；③術中測量殘留左腎靜脈壓，若大於56 cm H2O則應行左腎靜脈重建。

　　4. 下腔靜脈部分切除、血管移植術該術式符合解剖生理，對血液循環影響小，適用於下腔靜脈合並雙腎靜脈回流受阻者。較理想的移植材料是自體靜脈，其移植通暢性較好，無異物反應，但一般口徑較細，難以替代下腔靜脈，且易因腹壓增大而塌陷。目前較理想的移植材料還有帶支架的人工血管，如聚四氟乙烯（PTFE），但其彈性係數小，順應性低，做為異物其組織相容性稍差，可引起機體不同程度的免疫排斥及感染，隨移植期的延長，管徑通暢率呈下降趨勢，長期抗凝又可帶來其他副作用等。下腔靜脈移植術後給予抗凝、祛聚治療，治　　療方案為：靜脈滴注低分子右旋糖苷500 ml/d，共7天，皮下注射低分子肝素0.4 ml/d，共5天，第3～30天口服華法林2.5～5 mg/d，每周檢測凝血時間、凝血酶原活動度並及時調整藥量，此後長期口服雙嘧達莫25 mg，3次/d，腸溶阿司匹林50 mg，1次/d。

　　對於有側支循環建立者，除腎靜脈以下下腔靜脈及髂靜脈血栓栓塞或完全堵塞者不必重建下腔靜脈外，下列情況下腔靜脈或左腎靜脈均應重建：①腫瘤行根治性切除；②下腔靜脈通暢或部分通暢，不論側支循環形成的多少；③下腔靜脈切除結紮左腎靜脈，術中無尿或尿量驟減，表明左腎回流障礙。

　　為預防下腔靜脈重建後移植物的血栓形成，目前除了酌情使用抗凝藥物外，不少學者主張建立腹股溝區的暫時性動靜脈瘺，以增加靜脈回心血流的速度，從而減少移植物的血栓形成。