2012年2月24-28日，第27屆歐洲泌尿外科學會年會（EAU）在法國巴黎順利召開。

　　針對肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的治療是本次年會的熱門話題，從大會第一天的首次全體會議到專題會場以及與歐洲癌症研究與治療組織（EORTC）專業委員會的聯合會議，參會學者都對此進行了熱烈的討論，同時還安排了4個場次有關MIBC的壁報發言。

　　■言論

　　“我們已經到了重新評價膀胱切除手術的時候。”——Catto

　　非肌層浸潤性膀胱癌

　　本次會議針對低分化非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC T1G3）是否應早期進行根治性膀胱切除安排了專題討論。丹麥學者豪特曼（Hautmann）認為，T1G3是具有高進展風險的病變，與早期進行根治性手術存在30%過度治療的問題相比，晚期治療造成的20%的疾病進展更不能接受。他在2009年發表的研究顯示，早期根治性手術或晚期治療後，患者5、10、15年生存率分別為83.9%、78.9%、76.1%或74.8%、64.5%、60.4%。

　　捷克學者坦曼（Thai-mann）則指出，T1G3的治療存在一種“30%法則”，即疾病不進展、治愈、死亡的比例各占30%。對所有T1G3膀胱癌均進行根治性手術會存在過度治療，且長期生存率也隻有80%。因此，應有選擇地進行早期根治性治療，二次經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）的結果陽性、3~6個月內出現複發是進行根治性手術的指征。

　　如何降低NMIBC在TURBT術後的複發率同樣也是會議熱點。在日本一項納入362例NMIBC患者的前瞻性隨機對照研究中，采用普通白光膀胱鏡隻能檢出 71.4%的原位癌，而采用六氨基乙酰丙酸藍光膀胱鏡（HAL-BLC）的檢出率為95.2%，這使TURBT術後3個月、1年、2年和3年的膀胱癌複發率均顯著降低，分別從15.1%、31.1%、44.3%和51.9%減少為6.9%、20.9%、30.4%和35.6%。英國、美國和羅馬尼亞的多項研究均顯示類似的光動力熒光電切鏡可顯著降低二次TURBT術後標本的陽性率。

　　預後因子

　　預測膀胱癌進展一直是泌尿外科醫生關注的內容。近年來，循環腫瘤細胞（CTC）的檢測被用於預測NMIBC的複發和進展。

　　意大利學者加紮尼加（Gazzaniga）和布塞托（Busetto）等的兩篇報告均得出相同的結果：CTC陽性患者術後複發和進展的風險增加。而德國學者林克（Rink）等的研究則發現，對於需要進行根治性膀胱切除術的患者而言，CTC不能作為膀胱癌浸潤程度及淋巴結轉移的獨立預後因子，但每7.5 ml血中僅檢測出1個CTC是患者術後複發及腫瘤相關死亡的獨立預後因子。

　　肌層浸潤性膀胱癌

　　根治性膀胱切除聯合尿流改道術是目前公認治療MIBC的金標準，但隨著人口老齡化的發展，醫生和患者麵臨著一係列的挑戰。越來越多的75歲以上並伴有多種內科疾患的MIBC患者在麵對這種步驟複雜、平均手術時間超過4小時、術後住院時間超過5天的手術時，麵臨著巨大的風險，手術並發症發生率、住院時間及死亡率等均上升。美國監測、流行病學與最終結果（SEER）的數據顯示，在接受膀胱全部切除的患者中，8%年齡均在75歲以上。因此，大會主席、英國的卡圖（Catto）教授在開場發言中指出：“我們已經到了重新評價膀胱切除手術的時候。”

　　同樣，來自英國的詹姆斯（James）教授對近年來有關MIBC放、化療方麵的臨床研究進行了回顧。他指出，最大化的經尿道切除膀胱腫瘤聯合放化療可使部分T3N0期MIBC患者獲得50%以上的5年生存率。放療前新輔助化療、放療同期化療及放療增敏劑[5-氟尿嘧啶（5-FU）、絲裂黴素C（MMC）]的應用能進一步提高療效。

　　而來自丹麥的施滕茨爾（Stenzl）教授則指出，保留神經的膀胱全切術及尿流改道技術的改進極大地提高了MIBC患者術後生活質量。新的手術器械和技術的發展使腹腔鏡下根治性膀胱切除手術及機器人輔助的該手術在規模較大的醫學中心已廣泛開展，少數醫院甚至已經開展了完全腔鏡下的回腸原位新膀胱手術。這些新術式在減少術中出血、加快術後恢複方麵比傳統的開放式手術均有很大的改善。

　　在隨後進行的病例討論環節中，來自法國、英國、丹麥、塞爾維亞的幾位專家針對3例高危、複雜的MIBC病例分別提出了包括新輔助化療、輔助化療、放療、手術在內不同組合的治療方案。有意思的是，在臨床實踐中，這3例患者均接受了單純手術治療。主持人在最後的點評中不無調侃地說道：“因為我們都還是泌尿外科醫生。”

　　在有泌尿外科、腫瘤內科、放療科和病理科醫生參加的聯合會議上，來自意大利的腫瘤內科醫生察拉（Cara）對有關MIBC患者新輔助化療和輔助化療的最新數據進行了薈萃分析，他指出，新輔助化療可使患者獲得5%的生存期優勢，而薈萃分析雖然顯示輔助化療可使患者獲得5%~15%的生存期優勢，但研究樣本數較少，證據級別不高。

　　目前的高證據級別推薦意見是支持MIBC患者進行新輔助化療，但實際情況是，在高水平的教學醫院中，隻有12%的MIBC患者接受過化療，而SEER數據庫中記錄的比例更低。

　　須注意的是，上述薈萃研究中應用的是甲氨蝶呤+長春堿+多柔比星+順鉑（MVAC）、甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑（MAC）等方案，少有GC（吉西他濱+順鉑）方案，這為今後的研究留下很大的空間。

　　膀胱切除術相關討論

　　與傳統手術方式相比，機器人輔助的膀胱切除術具有術中出血少、腸功能恢複早及術後康複快的優點，其是否更有利於高齡膀胱癌患者呢？德國的卡姆拉特（Kamradt）對39例＞70歲和49例＜70歲接受機器人輔助膀胱切除術的患者資料進行分析後發現，雖然高齡患者組腫瘤分期更晚，合並症更多，但兩組患者在手術時間、術中出血、術後腸功能恢複及術後並發症方麵均無差異。

　　丹麥學者阿內斯特德（Annerstedt）等報告了66例機器人輔助完全體內腹腔鏡下膀胱全切尿流改道手術的經驗，其術中淋巴清掃的範圍達腹主動脈分叉處，腸管的離斷及吻合、新膀胱成型和輸尿管-新膀胱吻合等步驟完全在體內腔鏡下完成。與一般開放狀態下完成新膀胱等手術步驟不同，完全腔鏡下手術需先進行腸管與尿道斷端的吻合，然後再做腸管的離斷與新膀胱成型，這樣就可以保證術中清楚的各結構間關係，保證手術完全在腔鏡下順利完成。本報告中38例患者選擇了回腸膀胱尿流改道術，28例采用回腸原位新膀胱術，共有12例患者中轉開放手術，平均手術時間320 min，平均失血300 ml，主要的嚴重並發症為淋巴囊腫和尿漏。

　　瑞典學者施圖德（Studer）、美國學者希納（Skinner）和埃及學者蒂爾基（Tilki）等在各自的研究中分別證實了在根治性膀胱切除術中進行淋巴結清掃對患者的意義：清掃的範圍越大，清除淋巴結的數量越多，患者的無進展生存（PFS）越長。由於即便是術前診斷為N0期的膀胱癌患者，其也有很高的淋巴結轉移陽性率。因此，該結論改變了很多泌尿外科醫生認為淋巴結清掃隻有臨床分期意義的舊觀點。

　　轉移性尿路上皮癌

　　日本學者池田（Ikeda）等報告，吉西他濱聯合紫杉醇治療MVAC方案失敗後的轉移性尿路上皮癌後，8%的患者獲完全緩解（CR），中位PFS期為12.4個月，42%的患者獲部分緩解（PR），中位PFS期為6.1個月，67%的患者發生3~4級中性粒細胞減少，但均未發生嚴重感染和治療相關死亡事件。

　　德國學者尼奇什（Nieqisch）等報告了紫杉醇（175 mg/m2）聯合依維莫司（10 mg）治療含鉑類方案失敗後的晚期尿路上皮癌的Ⅱ期臨床研究（AUO-AB 35/09）結果，平均治療3個周期後，36.4%的患者出現嚴重副反應，38.9%的患者需降低依維莫司劑量，11.1%的患者紫杉醇減量。