病例簡介

　　63歲女性患者，半年前無明顯誘因出現間斷性下腹部絞痛，疼痛後有便意，排便排氣後腹痛好轉，發作時無惡心、嘔吐、腹脹及發熱等，半年來未規律治療。半月前腹痛加重，伴有腹脹、惡心，無嘔吐，排便、排氣明顯減少，當地醫院診斷為“腸梗阻”，給予禁食水、補液等保守治療後緩解。因入院前3天再次發作並加重，當地醫院保守治療未見好轉，患者於2009年10月入我院進一步診治，既往體健。

入院檢查

　　一般情況尚可，全身淺表淋巴結無腫大。

　　腹部查體：腹部稍膨隆，未見胃腸型、蠕動波。全腹未觸及包塊，下腹部輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張。肝、脾肋下未及，移動性濁音（－），腸鳴音6～8次/分，並可聞及氣過水聲。直腸指診未發現異常。

　　血常規：白細胞 12.8×109/L，中性粒76%，血紅蛋白 138 g/L。腫瘤標誌物: 癌胚抗原（CEA) 35.19 ng/ml （參考值0～5），癌抗原（CA）199 117.2 U/ml （參考值0～39）。

　　胸片、肺CT：心肺未見異常。全身骨掃描：未見異常代謝灶。腹平片：小腸擴張，可見多個液氣平麵（圖1）。考慮不全性腸梗阻。

　　結腸鏡：升結腸中段可見菜花樣腫物，形態不規則，質脆易出血，阻塞腸腔，內鏡無法通過（圖2）。活檢病理為中分化腺癌。

　　腹部CT：升結腸中段可見低密度占位，增強後不均勻強化。盲腸以及小腸擴張，腔內積氣、積液。左肝外葉可見直徑約5 cm的低密度占位，增強後呈環形強化（圖3）。

診斷

　　結腸癌伴左肝轉移（術前腫瘤TNM分期cT3NXM1）； 急性不全性腸梗阻（低位）。

治療

　　患者升結腸癌繼發急性腸梗阻且合並左肝外葉單發轉移灶，但未發現肝外轉移，原發及轉移灶均具有可切除性，因此，我們製定了結腸支架置入緩解腸梗阻後限期內行結腸聯合肝髒切除術和術後輔助化療的治療方案。

　　患者於入院後3天行結腸鏡下金屬支架置入術，結腸鏡觀察下留置導絲穿過隆起性病變，造影下觀察狹窄段長約3~4 cm。經內鏡鉗道插入金屬支架通過狹窄段，在X線以及內鏡監視下釋放打開支架，位置良好（圖4）。 結腸支架置入5天後，腸梗阻完全緩解（圖5）。結腸支架置入7天後行腔鏡右半結腸根治性切除術，聯合腹腔鏡左肝外葉切除術（圖6）。

　　術後病理：升結腸潰瘍型中分化腺癌，4.8 cm×4.5 cm，侵及漿膜但未侵透漿膜，上下切緣未見癌，腸周以及係膜淋巴結未見轉移癌（0/22）。肝髒可見黏液腺癌浸潤，5.3 cm × 4.7 cm。K-RAS基因檢測為突變型。

術後TNM分期：pT3N0M1。

　　患者於術後第8天出院。術後輔助治療：給予XELOX方案輔助化療，完成8個周期。

　　複查隨訪：每6個月複查一次，目前常規檢查以及影像學檢查均未發現複發征象。腫瘤標誌物：CEA波動於0.50～0.97 ng/ml（參考值0～5）， CA199 波動於9.07～13.97 U/ml（參考值0～39）。

討論

　　結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，據WHO統計，結直腸癌發病率和死亡率排名分別位居惡性腫瘤的第4和第3位。

　　結直腸癌肝轉移是結直腸癌的Ⅳ期疾病，也是影響患者預後的重要因素之一。對於具備可切除性者，以“結直腸癌切除+肝轉移病灶切除”外科手術為中心的多學科綜合治療是唯一可能治愈這種晚期腫瘤的方法，這已經成為共識。但是，結直腸癌肝轉移患者的病情千差萬別，麵對個體情況存在差異的患者，我們該如何選擇診治流程？

　　對於結腸癌繼發急性腸梗阻和結腸癌伴肝轉移，目前都有明確的治療標準或者指南。但是，結腸癌繼發腸梗阻且合並可切除的肝轉移，卻並沒有循證醫學證據支持的治療方案。采用非手術方法緩解腸梗阻後，再行限期內的結腸癌以及肝轉移灶切除手術，似乎優於急診行結腸癌切除術聯合（或二期）肝轉移灶切除術。然而，是否在手術前給予新輔助化療，目前尚無明確結論。

　　雖然已有循證研究結果表明，對於可根治性切除的結腸癌，腹腔鏡手術能夠達到與開放手術相仿的遠期生存率。但是，對於腹腔鏡下切除肝轉移癌和腹腔鏡下同期切除結腸癌以及肝轉移手術，其長期生存效果與開放手術相比較，目前尚無明確結論，期望更多的臨床研究能夠在未來給出答案。

　　結直腸癌伴肝轉移的診斷和治療涉及多個學科，因此在臨床實踐中貫徹多學科協作的理念極為重要，長期以來，以外科手術為中心的治療理念已經被以手術為主的綜合治療所取代，該病例是一個多學科合作的典型案例。